БЕЗНАДЕЖНЫЙ ЗУБ. КОГДА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПОЛЕЗНО?

Джон Харрисон, DDS, MS и Тимоти Свек, DDS, MS, отделение реставрационных технологий стоматологического колледжа Бэйлора, (Хьюстон, штат Техас, США), Джеймс Саймон, DDS, MED, отделение оперативной стоматологии стоматологического факультета Тихоокеанского университета США (Сан-Франциско (Калифорния).
 

© Издательство «Индекс Медиа», 2004–2025. Все права защищены. Любое использование материалов или их фрагментов допускается только с письменного разрешения ООО «Индекс Медиа».


 

I. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ СТРАТЕГИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ЗУБА

Когда лечение бесполезно? Вопрос кажется довольно простым, однако ответ на него может быть неожиданно сложным. Без некоторых пояснений ответ может потребовать в значительной степени больше отведенного авторам места. По этой причине при освещении данного вопроса мы будем предполагать, что: 

1. Стоматолог обладает всеми необходимыми навыками и возможностями для диагноза, планирования и проведения лечения.
2. После проведения лечения пациент соблюдает безупречную гигиену полости рта.
3. Пораженный зуб имеет стратегическое значение и, при условии проведения успешного лечения, может быть функциональной составляющей жевательного аппарата пациента.
4. Общее состояние здоровья или финансовое положение не ограничивает лечения.

​

Мы ограничим свое внимание только одним зубом, не уделяя внимания всему зубному ряду в целом. Представления о безнадежном, не поддающемся лечению зубе сегодня и полвека назад сильно отличаются. С 1950–1960-х гг. произошло значительное развитие технологий, биоматериалов, хирургических и нехирургических методов лечения, были сделаны важные научные открытия, а возможности последипломного образования стали самыми благоприятными. Современные стоматологи могут делать вещи, недоступные нашим предшественникам несколько десятилетий назад. Несмотря на это, безнадежные зубы все-таки существуют.

Есть два основных фактора, придающих стратегически важному зубу статус безнадежного: возможность восстановления и пародонтальная поддержка. Зуб, не поддающийся реставрации или не имеющий достаточной пародонтальной поддержки, считается безнадежным.

Возможность восстановления. Современные реставрационные материалы и методики в большинстве случаев позволяют восстановить зубы. В настоящее время можно реставрировать зубы с кариозным разрушением большей части клинической коронки, что часто требует проведения эндодонтического лечения и (или) удлинения коронковой части зуба.

Эндодонтическое лечение. Для восстановления зуба часто возникает необходимость в проведении его эндодонтического лечения. Может потребоваться изготовление культевой штифтовой конструкции, что перевешивает другие обстоятельства (например, жизнеспособность пульпы) и практически нивелирует значение показателей состояния пульты. Штифт и культевая надстройка функционируют сочетанно. Надстройка замещает утраченную часть коронки зуба и обеспечивает ретенцию искусственной коронки, в то время как штифт обеспечивает ретенцию культевой надстройки. Необходимо изготавливать или выбирать такой штифт, который снижает вероятность перелома корня в результате введения штифта или воздействия жевательной нагрузки. Искусственная коронка восстанавливает функцию и защищает сохраненную часть корня и коронки зуба от развития кариеса или травмы.

Клиническая дилемма. При отсутствии необходимости изготовления культевой штифтовой конструкции стоматолог часто встречается с дилеммой: проводить депульпирование зубов перед установкой коронки или мостовидного протеза или нет. Естественно, намного прощепровести эндодонтическое лечение перед препарированием зуба и изготовлением коронки, поскольку это позволяет обеспечить лучшую визуализацию, облегчает доступ, способствует лучшему контролю над инструментом и снижает вероятность перфорации, создания поднутрений и других нежелательных результатов лечения. Кроме того, пациенты часто отрицательно реагируют на необходимость «проделать отверстие» в новой коронке, особенно учитывая вероятность скола керамики металлокерамических коронок. Отказ от проведения эндодонтического лечения обычно основывается на следующих факторах: 1) отсутствие симптомов патологии пульпы; 2) отсутствие на рентгенограмме признаков периапикальной патологии; 3) отсутствие обнажения пульпы после удаления кариеса. Ни один из этих факторов не является достаточно надежным и поэтому может привести к ложным выводам и принятию неправильного клинического решения.

Симптомы. Для правильной оценки состояния пульпы необходимо тщательно анализировать всю субъективную информацию и объективные данные. Некроз пульпы или необратимый пульпит является показанием к эндодонтическому лечению. При наличии сомнительного диагноза (например, между необратимым и обратимым пульпитом) опытный клиницист предпочтет депульпировать причинный зуб. Наличие средней или выраженной гиперчувствительности к температурным раздражителям и (или) при жевании является абсолютным показанием к эндодонтическому лечению.

Пульпарный некроз может проявляться поразному, что в значительной степени затрудняет диагностику. Так, например, пульпарный некроз может вызывать столь сильную боль, что пациент обращается за немедленной паллиативной помощью (часто в приемный покой больниц). Однако данное состояние может не сопровождаться никакой симптоматикой и может не иметь патологической симптоматики ванамнезе. При отсутствии боли большинство клиницистов обнаруживают некроз пульпы только благодаря выявлению разрежения на рентгенограмме. Несмотря на наличие объективных симптомов патологии, пациенту бывает трудно признать наличие проблемы. Поэтому отсутствие боли не является достаточным основанием для отказа от эндодонтического лечения перед изготовлением коронки.

Периапикальное разрежение. Отсутствие на рентгенограмме разрежения в периапикальной области не доказывает отсутствия периапикального воспаления. Наличие периапикального разрежения лишь подтверждает распространение заболевания пульты на периапикальные ткани, обычно с развитием апикального пародонтита, требующим, однако, подтверждения и проведения дифференциального диагноза.

Рентгенологические признаки потери периапикальной кости появляются только при деструкции на границе между губчатой и кортикальной костью.¹ Топография верхушки корня относительно вестибулярной и оральной кортикальных пластин определяет минимальный объем разрушения кости, необходимый для появления рентгенологических признаков. Так, например, в области боковых резцов верхней челюсти, передних зубов нижней челюсти и определенных корней моляров и премоляров верхней и нижней челюсти может произойти разрушение значительного объема кости без возникновения рентгенологической симптоматики.

Периапикальное разрежение в сочетании с другими симптомами некроза пульпы является показанием к депульпированию причинного зуба, причем отсутствие разрежения на рентгенограмме ничего не доказывает.

Обнажение пульпы. Широко распространенное среди стоматологов мнение о том, что единственным важным критерием кариозного поражения является глубина его проникновения, ошибочно. Оно отражает недостаток понимания этиологии и патогенеза патологии пульпы. Кроме того, данное мнение означает, что многие стоматологи не понимают того факта, что повреждение пульпы может носить кумулятивный характер. Факт отсутствия обнажения пульпы ровным счетом ничего не означает.

После первого же кариозного поражения пульпа никогда не возвращается к нормальному состоянию. Дальнейшее повреждение пульпы происходит в результате препарирования полости и при установке любой реставрации, замещающей структуры коронки зуба. Каждая успешная атака кариеса, удаление кариеса и реставрация усугубляют повреждение пульпы. В результате пульпа, подвергшаяся нескольким кариозным поражениям и реставрациям, может не перенести повреждения, вызванного препарированием для изготовления коронки. У стоматолога не должно быть никаких иллюзий относительно того, что какой-либо вид препарирования не приводит к повреждению пульпы. К сожалению, очевидные симптомы поражения пульпы могут появиться лишь через много лет кумулятивного воздействия различных раздражителей и много позже после изготовления реставрации.

Мудрый клиницист должен учитывать кумулятивный эффект повреждений пульпы (похожий на кумулятивный эффект облучения тканей) при принятии решения относительно необходимости проведения эндодонтического лечения перед изготовлением реставрации, покрывающей зуб со средней или сильной степенью разрушения коронки.

Эффективность современного эндодонтического лечения. Успех эндодонтического лечения в настоящее время приближается к 95 %, что является феноменальным результатом по сравнению с несколькими десятилетиями назад. Технологический бум в эндодонтии предоставил стоматологам общего профиля и эндодонтистам материалы и методы, позволяющие проводить успешное эндодонтическое лечение при наличии кальцифицированных камер и каналов, выраженных изгибов корней, уступов, резорбтивных дефектов, перфораций корня и обтураций каналов. Улучшение визуализации, прямое освещение, использование ультразвука, вращающихся никель-титановых и ручных инструментов и большой выбор систем обтурации позволили проводить эндодонтическое лечение практически всех зубов, нуждающихся в нем, Фактически двумя основными причинами несостоятельности эндодонтического лечения являются неадекватная реставрационная терапия и патология пародонта.

Удлинение клинической коронки зуба. При значительном разрушении коронковых структур зуба часто требуются вмешательства, направленные на удлинение клинической коронки. Задача таких вмешательств заключается в высвобождении достаточного объема структур зуба для предотвращения нарушения биологической ширины краем коронки и последующего апикального смещения пришеечной части прикрепления. Удлинить клиническую коронку зуба можно с помощью хирургического вмешательства или ортодонтического выдвижения (экструзии).

Здоровое состояние пародонта является ключевым фактором для обеспечения хорошего долгосрочного прогноза реставрированного зуба, поэтому при планировании реставрационной терапии следует учитывать влияние реставрации на пришеечную часть аппарата прикрепления. Нарушение биологической ширины краем коронки приводит к несостоятельности реставрации в результате возможного прогрессирования поражения пародонта. Данной проблемы можно легко избежать с помощью хирургического удлинения коронковой части зуба, которая приводит к апикальному перемещенито прикрепления перед препарированием коронки. То же можно сделать посредством ортодонтической экструзии, но такая методика сложнее и требует больших затрат времени.

Пародонтальная поддержка. Пародонтит может привести к ухудшению пародонтальной поддержки зуба до такой степени, что его прогноз становится безнадежным. Однако современные методики лечения и возможности поддерживающей терапии позволили добиться замечательных результатов при лечении зубов даже с сильно поврежденным пародонтом и использовать их при жевании.² Взгляды на безнадежный прогноз зуба с пародонтологической (так же, как с реставрационной) точки зрения сегодня, и в середине ХХ века сильно отличаются.


Основные факторы, влияющие на прогноз

Основными критериями, используемыми для оценки прогноза пораженного пародонтитом зуба, являются: 1) глубина пародонтального кармана; 2) степень потери кости; 3) степень подвижности; 4) соотношение между коронкой и корнем. Кроме того, клиницист должен уметь идентифицировать и элиминировать (или контролировать) этиологические факторы деструкции пародонта. Гибель пульпы является вероятным этнологическим фактором, который требует постоянной проверки. Формирование карманов, утрата кости, подвижность зуба и неблагоприятное соотношение между коронкой и корнем отражают прогрессирование пародонтита.³ При наличии соответствующих данных в анамнезе можно оценить скорость прогрессирования заболевания, что имеет большое значение для определения прогноза зуба. Чем старше пациент, тем более благоприятен прогноз вне зависимости от степени деструкции пародонта.

Пародонтальные карманы. Глубина, размер и локализация пародонтальных карманов позволяют провести предварительную оценку распространенности заболевания. В целом, чем глубже карман, тем хуже прогноз. Если глубина кармана точно соответствует потере кости, то проблема более серьезна. Карманы вобласти однокорневых зубов лучше поддаются лечению, чем многокорневых, особенно при вовлечении бифуркации. Следует отметить, что факт вовлечения бифуркации в патологический процесс не является синонимом безнадежного прогноза, но приводит к возникновению двух проблем: 1) ограничивает доступ для снятия отложений и сглаживания поверхностей корней; 2) затрудняет проведение самостоятельной гигиены полости рта. Чем доступнее карман для лечения, тем лучше прогноз. Эффективность лечения снижается при наличии глубоких проксимальных карманов и окружающих зуб внутрикостных дефектов.

Потеря кости. Прогноз зуба ухудшается по мере увеличения потери кости. Если потеря кости достигает или превышает 50 % поверхности корня и происходит нерегулярно, прогноз ухудшается значительно. Неровные, вертикальные и траншейные дефекты кости отрицательно влияют на прогноз, особенно при вовлечении межзубной или межкорневой костной перегородки. При наличии расходящихся и минимально изогнутых корней в случае вовлечения бифуркации целесообразно проведение резекции корня (предпочтительно после эндодонтического лечения) идругих видов резекционных вмешательств. В случае утраты всей межкорневой перегородки или наличия сходящихся или сросшихся вблизи верхушек корней прогноз безнадежен.

В течение последнего десятилетия были предложены новые эффективные варианты пародонтологического лечения, Многие зубы, ранее считавшиеся безнадежными, сегодня могут быть спасены с помошью методик направленной тканевой регенерации (НТР). Выраженные дефекты бифуркации И класса, большие трехстеночные внутрикостные дефекты и костные кратеры еще недавно нельзя было устранить, а сегодня возможность их элиминации не вызывает сомнений. Последние достижения в области НТР позволили устранять двухстеночные костные дефекты. Возрастает эффективность проведения НТР в области нескольких зубов одновременно. С помощью регенеративных вмешательств сегодня возможно сохранение зубов даже при утрате 50 % прикрепления.⁴

Вертикальные переломы корня могут приводить к образованию вертикальных внутрикостных дефектов. Подобные переломы часто возникают в результате окклюзионной травмы (особенно в области зубов с реставрациями медиального и дистального краевых гребней), установки штифта, чрезмерного усилия при конденсации в ходе эндодонтического лечения. Такие дефекты сложно днагностировать, поскольку их симптоматика напоминает различные состояния, включая несостоятельность эндодонтического лечения и пародонтит. При вовлечении только одного корня многокорневого зуба можно провести резекцию причинного корня. В остальных случаях вертикальный перелом корня означает безнадежный прогноз.

Подвижность. При наличии глубоких карманов и значительной потери кости стабильные зубы имеют лучший прогноз, чем подвижные. Подвижность может быть вызвана несколькими причинами, к которым относятся: воспалительные изменения периодонта, окклюзионная травмаили потеря альвеолярной кости. Подвижность, вызванную воспалением или травматической окклюзией, часто удается относительно легко устранить, в отличие от мобильности в результате утраты альвеолярной кости. Зубы с потерей 50 % прикрепления и подвижностью 2-й или 3-й степени имеют очень неблагоприятный, а возможно, безнадежный прогноз. При возможности устранения причины подвижности и снижения самой подвижности (с помощью капп, фиксированных мостовидных протезов и т.д.) прогноз несколько улучшается. В целом, между увеличением подвижности и ухудшением прогноза существует непосредственная связь. При наличии подвижности по вертикали прогноз обычно безнадежен.

Соотношение между коронкой и корнем. Чем благоприятнее указанное соотношение, тем большую жевательную нагрузку может выдержать зуб, а значит, тем лучше его прогноз. Зубы с короткими, тонкими иля суживающимися корнями имеют прогноз хуже, чем с длинными и широкими корнями. Многокорневые зубы (по сравнению с однокорневыми) обычно лучше переносят травматическую нагрузку. Расходящиеся корни моляра обеспечивают более надежную опору, чем сросшиеся конические корни. Широкая окклюзионная плоскость и большая коронка могут приводить к увеличению подвижности. Поддержка зуба обеспечивается высотой альвеолярного гребня, а также длиной и формой корня. Так, благодаря размеру и выпуклости корня, клыки легче переносят потерю поддержки по сравнению с боковыми резцами. В то же время из-за суживающихся корней подвижность первых моляров верхней челюсти возникает даже при относительно небольшой потере костной поддержки.³ У некоторых пациентов корни зубов очень короткие, у других встречается резорбция корней. Оба состояния могут развиваться в результате ортодонтического лечения. Такие зубы хуже противостоят выраженной окклюзионной нагрузке.


Оценка потери пародонтальной поддержки

Из приведенного выше краткого обзора проблем, связанных с утратой пародонтальной поддержки, становится ясно, что определить безнадежный прогноз зуба достаточно сложно. Разнообразие течения пародонтита не позволяет однозначно определить долгосрочный прогноз конкретного зуба. Очевидно наличие тесной взаимосвязи между четырьмя основными факторами, влияющими на прогноз. Все они так или иначе имеют отношение к потере прикрепления (пародонтальной поддержки) и позволяют оценить возможность сохранения и функционирования зуба.


Вывод

Принять решение о безнадежности прогноза относительно отдельного зуба вовсе не просто. Всегда существует опасность ошибиться, когда конкретный зуб может быть исключением из правил и, несмотря на все неблагоприятные факторы, может быть сохранен в качестве функциональной единицы жевательного аппарата. Именно поэтому данное решение принимает стоматолог, а не зубной техник.


ЛИТЕРАТУРА

1. Bender IB, Seltzer S.: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone. Il. J Am Dent Assoc 1961;62:708–716.
2. Wilson TG, Kornman KS, Mellonig JT, Brunsvold МА.: Treating aggressive forms of periodontal disease. In: Wilson TG, Kornman KS (eds). Fundamentals of Periodontics. Chicago: Quintessence, 1996:389–421.
3. Grant DA, Stern IB, Listgarten MA (eds),: Periodontics, ed 6. St Louis: Mosby, 1988:573–591.
4. Hall УВ. Decision Making in Periodontology, ed St Louis: Mosby, 1998:70–75.
5. American Association of Endodontists. Cracking the cracked tooth code. Endodontics, Colleagues for Excellence1997; Fall/Winter:1–8.

© Издательство «Индекс Медиа», 2004–2025. Все права защищены. Любое использование материалов или их фрагментов допускается только с письменного разрешения ООО «Индекс Медиа».



 

II. СОХРАНИТЬ ИЛИ УДАЛИТЬ? ПРОЦЕСС ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

В какой момент зуб становится «безнадежным» и когда дальнейшее лечение более нецелесообразно?


Продолжение следует

Эксклюзивное предложение для подписчиков Index Media:
До 31 июля ПОЛНАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ЭНДОДОНТИИ - 25 000 руб.

Оформление заказа по ссылке ►