Среда, 3 февраля 2016 года

Научно-обоснованная стоматология: что это, и какое имеет отношение к практике?

Слухи или факты?

На чем строится научно-обоснованное принятие решения.


Для стоматологии, вне всякого сомнения, настали лучшие времена. Нам доступны материалы и методики, о которых наши коллеги 25 лет назад могли только мечтать. Мы можем эффективно замещать зубы с помощью реставраций, опирающихся на имплантаты. Мы можем достигать регенерации утраченных в результате заболевания или травмы тканей. Мы можем выполнять исключительно точное хирургическое или реставрационное лечение, благодаря совершенным методам увеличения и освещения. Мы можем восстанавливать отсутствующие структуры зуба с помощью реставраций настолько естественно, что их крайне сложно отличить от собственных зубов пациента. И все же, несмотря на то, что наша профессия стремится в XXI век, для нас наступили худшие времена. Как профессионалы мы стали так хорошо вооружены новыми технологиями, что практически потеряли чувство здравого смысла. Адгезивные технологии открыли многие двери в реставрационной стоматологии. Однако, те из нас, кто практикует более двух десятилетий, знают, как много из тех дверей так и остались закрытыми для долгосрочного клинического успеха. В этом и заключается проблема. У нас есть много великолепных новых материалов и методик, но достаточно ли у нас мудрости, чтобы использовать их правильно? На заре развития стоматология практически все клинические решения принимались на основании личных предпочтений или, в лучшем случае, клинических случаев. Но, по мере того, как стоматология становилась профессиональной, клинические решения начали принимать на основании данных научных исследований. Как профессионалы мы гордимся своим основанным на верном прогнозе подходом к обеспечению стоматологической помощи. Мы значительно опережали наших коллег других медицинских специальностей в проведении профилактики, которая базируется на научных данных, накопленных в течение 40 лет. К сожалению, строгий научный подход, являющийся необходимыми для разработки надежной стратегии профилактики не столь очевиден при разработке современных методик реставрационного лечения.

Процесс всегда начинается с фундаментальной науки, когда ученый, благодаря своим знаниям и фантазии, разрабатывает новый материал. Следующий этап заключается в подтверждении эффективности этого материала в ходе контролируемого клинического исследования. Однако с проведением клинических исследований связано много трудностей. Такие работы исключительно дорогостоящи и требуют больших затрат времени. К моменту завершения трехлетнего клинического исследования адгезивного материала, сбора и обработки данных, публикации результатов, редкий из тестируемых продуктов остается доступным на стоматологическом рынке. Новый усовершенствованный продукт занимает его место, и цикл повторяется.

В результате такой быстрой смены материалов закрадывается мысль об отсутствии необходимости в использовании данных клинических исследований при принятии решений. Поскольку природа не терпит пустоты, то вакуум, образованный недостатком соответствующих клинических исследований, заполняется неподтвержденной информацией - попросту говоря, слухами. Таким образом, источником новейшей информации являются нереферативные стоматологические журналы. Этот новый класс литературы базируется на том мнении, что реферативная литература слишком отсталая и обременительная. Материалы появляются столь быстро, что необходимо иметь источник, содержащий информацию за последние 2-3 месяца.1

В своей редакционной статье Miller удачно назвал такой вид стоматологической литературы информационно-рекламным (infomercial).

Обычно, статьи представляют собой сообщения о клинических случаях, не поддержанные клиническими исследованиями. В большинстве случаев такие статьи преследуют две основные цели: 1) продвижение определенного продукта; 2) продвижение карьеры автора. Очень часто тонко завуалированная научная статья, продвигающая новый материал или приспособление, сопровождается кричащей рекламой этого материала или приспособления на первой странице. Поскольку сроки имеют огромное значение в таком новом формате специализированной литературы, упускается один, но наиболее важный этап - долгосрочные клинические исследования!

Что же стало с нашей профессией, что позволило слухам занять место данных клинических исследований? Я полагаю, что к этому привели три основных фактора. Во-первых, недостаток научно-доказательной философии стоматологического образования в целом. На стоматологических факультетах традиционно намного больше внимания уделяется механистическим (мануальным) аспектам стоматологии. Студентам никогда не прививали мысль о том, что понимание и критическая оценка стоматологической литературы являются основой для принятия клинических решений. Давно известна университетская шутка о том, что только студенты-стоматологи не знают, где находится библиотека. Такой недостаток внимания к научно-обоснованному принятию решений создал благодатную почву для расцвета информационно-рекламной стоматологической литературы.

Вторым фактором, приведшим к созданию информационно-рекламной стоматологической литературы, стали требования рынка. Подавляющее большинство нереферативных журналов спонсируется производителями стоматологической продукции. На самом деле такие журналы, по сути, являются коммерческой рекламой, но в журнальной упаковке. Размывание границ между информацией и рекламой приводит к запутыванию читателя. Наше доверие к неподтвержденной информации по своей природе как наркотик. Мы лучше себя чувствуем, когда видим фотографии прекрасных адгезивных реставраций, даже если их клиническая жизнь не превышает 30 минут. Мы не хотим быть последними в очереди за новыми технологиями, поэтому стараемся запрыгнуть на подножку уходящего поезда. Таким образом, мы проводим клиническое исследование новой продукции, однако не собираемся делиться полученными результатами, особенно неудачными.1 Легче всего обвинять производителей в наводнении нашей профессии неподтвержденными информационно-рекламными данными, но производители имеют полное право публиковать подобные материалы. Таковы факты, и с ними ничего нельзя поделать.

Это приводит к третьему и, безусловно, наиболее важному фактору, уводящему нас в сторону от реферативной литературы. Многие из нас страдают болезнью бизнеса. Учитывая всю активность личной и профессиональной жизни, становится все сложнее соблюдать обязанность читать современную литературу. Поскольку свободное время ограничено, а информационно-рекламная литература более интересна, мы предпочитаем ее реферативным журналам. Однако, именно стоматолог, а не производитель, принимает решение относительно выбора того или иного варианта лечения. Поэтому на стоматологе лежит ответственность за принятие такого решения на основании лучших доступных доказательных данных. Существует несколько способов помочь стоматологу идти в ногу со временем. Одним из наиболее приемлемых вариантов является форма образовательного клуба, в котором собираются единомышленники. Членство в таком клубе позволяет не только знакомиться с современной стоматологической литературой, но и делать это с относительно меньшими затратами (в том числе финансовыми). Все это способствует развитию клинического мышления, основанного на научных доказательствах.


ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВАНИИ НАУЧНЫХ ДАННЫХ

При принятии решения научно-обоснованный подход требует от стоматолога мышления более высокого порядка, поскольку не все доказательства имеют одинаковый вес. Чем строже исследование, в ходе которого получено доказательство, тем больший вес это доказательство имеет. Такой подход требует от специалиста, во-первых, чтения литературы по конкретной проблеме, и, во-вторых, умения оценить представленные результаты, в зависимости от их надежности. Считается, что наиболее объективные данные могут быть получены в результате двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Следующим по уровню доказательности являются плацебо-контролируемые клинические исследования, в которых невозможно обеспечить двойной слепой дизайн. Затем следуют продольные (или лонгитудиальные) исследования, в которых наблюдают группу или группы пациентов в течение определенного периода. Поперечные исследования менее объективны, поскольку данные получают в конкретный момент времени. И, наконец, на дне этой иерархии доказательств лежат сообщения о клинических случаях, которые могут быть использованы для демонстрации методики или концепции, но практически не имеют никакого веса при принятии научно-обоснованного решения.

 

ПЕРСПЕКТИВЫ

В настоящее время происходят изменения, которые оставляют надежду на лучшее. На многих стоматологических факультетах подход к преподаванию уходит от методики «кормления птенцов» к проблемно-ориентированному образованию. В последнем случае студентам предлагают гипотетический клинический сценарий, включающий как теоретический, так и практический аспекты. Студенты должны использовать все доступные источники, включая библиотеки, для решения проблемы и разработки плана лечения. Задачи проблемно-ориентированного подхода заключаются, во-первых, в лучшей интеграции фундаментальной и клинической науки и, во-вторых, в воспитании процесса мышления, который будет служить специалистам в течение всей профессиональной карьеры. Такой подход к обучению позволяет сформировать навыки критической оценки получаемой информации, что в будущем уменьшит влияние недостаточно научных данных на принятие клинических решений.

Однако проблему понимают не только на стоматологических факультетах. Американская академия реставрационной стоматологии и Академия оперативной стоматологии сформировали комитеты для разработки алгоритма, благодаря которому можно принимать научно-обоснованные решения в области соответствующих дисциплин. Каждый год Комитет по научным исследованиям Американской академии реставрационной стоматологии проводит широкий обзор стоматологической литературы, который публикуется ежегодно в июльском номере Journal of Prosthetic Dentistry. На Международном конгрессе по клинической пародонтологии (1996) для проведения обзора литературы и разработки клинических рекомендации использовали научно-обоснованный подход. Читатель может обратиться к материалам этого конгресса не только для того, чтобы ознакомиться с высочайшими достижениями пародонтологии, но и для оценки качества и строгости научно-обоснованного подхода к принятию клинических решений.

Несколько лет назад Simonsen написал редакционную статью, посвященную научно-обоснованным клиническим решениям, под названием «Заявление о клинических исследованиях. Одной только веры мало!» В этой статье Simonsen описал историю, являющуюся прекрасной демонстрацией обсуждаемой проблемы:

«Однажды, когда я был студентом младших курсов, один видный хирург посетил факультет и прочитал прекрасную лекцию о лечении большого числа пациентов, которым провели успешные вмешательства с целью реконструкции сосудов. В конце лекции молодой студент с галерки, смущаясь, спросил: «А была ли контрольная группа пациентов?»

Великий лектор вскочил и, ударив кулаком по столу, сказал: «Вы имеете в виду, что половине пациентов я не должен был проводить операцию?» Аудитория притихла.

Запинаясь, голос с галерки ответил: «Да, это то, что я имел в виду». Тогда лектор снова ударил кулаком по столу и прогрохотал: «Конечно, нет. Это бы обрекло половину пациентов на смерть». Тогда наступила мертвая тишина, и голос едва слышно спросил: «Какую половину?»

Действительно, дальнейшие перспективы развития нашей профессии с точки зрения обоснованности клинических решений весьма расплывчаты. Мы можем продолжать принимать решения, основываясь на последние номера информационно-рекламных журналов, попадающих нам на стол. Или можем поднять руку и спросить: «Какая половина?»

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Robbins JW. According to the literature [Viewpoint, My View], ADA News 1998;29:4

Новости