Улучшение внешнего вида зубного ряда с помощью виниров при потемнении и истирании передних зубов

Пациентка 37 лет обратилась в стоматологическую клинику с жалобой на слишком темные зубы и их аномальное положение. При клиническом обследовании отметили выраженное тетрациклиновое окрашивание и интенсивное истирание передних зубов обеих челюстей (рис. 1a-1e).

1a       

1b         

1c                                                                     

1d
 

1e

Рис. 1а–1е. Состояние зубов до лечения. Отмечается истирание режущих краев и выраженное тетрациклиновое окрашивание
 

Преждевременные контакты возникали при протрузионном движении нижней челюсти между верхним правым вторым моляром и нижним правым третьим моляром, а при движении нижней челюсти вправо – между верхним правым вторым моляром и нижним правым вторым моляром. Кроме того, отсутствовала эффективная передняя направляющая (рис. 2a и 2b).

2a                                 

2b             

Рис. 2а и 2b. Диагностические модели установлены в артикуляторе. Обнаружены преждевременные окклюзионные контакты между верхним вторым и нижним третьим молярами при протрузионном движении нижней челюсти, а также между верхним правым вторым и нижним правым вторым молярами при движении нижней челюсти вправо. Отсутствует эффективная передняя направляющая
 

Пациентка отказалась от ортодонтического лечения по причине его продолжительности и высокой стоимости.
 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Для устранения препятствий при протрузионном движении удалили нижний правый третий моляр, после чего сформировали адекватную переднюю направляющую. На установленных в артикуляторе диагностических моделях после минимальной окклюзионной коррекции провели диагностическое восковое моделирование (рис. 3a-3c).

3a

3b

3c                         

Рис. 3а–3с. Диагностическое восковое моделирование. На моделях сошлифовали преждевременные контакты, а также задали оптимальную высоту коронок передних зубов обеих челюстей. Кроме того, смоделировали оптимальную форму нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти
 

На основании восковой модели создали план лечения, который включал в себя восстановление передних зубов обеих челюстей (от клыка до клыка) керамическими винирами.
 

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД ВРЕМЕННЫЕ ПРОТЕЗЫ

Перед препарированием провели клиническое отбеливание всех передних зубов обеих челюстей. В соответствии с диагностической восковой моделью, объем препарирования зубов был минимальным (рис. 4a-4d).

4a

4b

4c

4d

Рис. 4а–4d. Щадящее препарирование зубов проведено в соответствии с восковой моделью
 

Следует отметить, что диагностическое восковое моделирование является основой всех последующих этапов, позволяет проводить точное препарирование зубов и обеспечивает изготовление реставраций равномерной толщины.

Для прямого изготовления пластмассовых провизорных протезов использовали силиконовую матрицу, изготовленную по диагностической восковой модели. Форму зубов тщательно моделировали для восстановления функциональной и эстетической гармонии с линией смыкания губ и улыбки. Кроме того, с помощью временных протезов восстановили эффективную переднюю направляющую (рис. 5a-5c).

5a

5b

5c

Рис. 5а–5с. Временные протезы изготовлены по диагностической восковой модели. Сформированы адекватная передняя направляющая и резцовая линия, исправлено положение зубов
 

Благодаря поднутрениям в аппроксимальных участках, временные протезы надежно удерживались без точечного протравливания.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВИНИРОВ

Параметры провизорных протезов после клинической припасовки передали в зуботехническую лабораторию, чтобы предоставить зубному технику необходимые ориентиры для изготовления окончательных реставраций.

Существуют различные методики изготовления керамических виниров, например на платиновой фольге, на огнеупорном штампе или из прессуемой керамики. Для каждого метода характерны определенные преимущества и недостатки.

С учетом высоких эстетических требований пациентки, в качестве материала выбрали полевошпатную керамику с обжигом на огнеупорных штампах, отличающуюся отличным воспроизведением цвета и точным прилеганием реставраций.
 

ИЗГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ

Сначала изготовили огнеупорные штампы (Рис. 6–8).

Рис. 6. Закругленные рабочие штампы после фрезерования антиротационных проточек и дублированные огнеупорные штампы

Рис. 7. Закругленные рабочие штампы устанавливаются в оттиске и фиксируются воском. Затем из супергипса отливают рабочую модель

Рис. 8. Рабочая модель без закругленных штампов. Точно воспроизведена краевая десна. Определяются выступы, соответствующие антиротационным проточкам
 

При работе на модели с силиконовой имитацией десны нередко возникают неточности. При создании нескольких соседних реставраций такие неточности существенно нарушают форму окончательных реставраций.

Твердая модель из супергипса является очень точной, что способствует правильному моделированию контура виниров.

В артикуляторе провели перекрестную установку дублированных моделей с временными реставрациями и рабочих моделей (рис. 9).

Рис. 9. Рабочие модели верхней и нижней челюсти установлены в артикуляторе. Точное воспроизведение формы временных реставраций в окончательных
винирах
 

Силиконовую матрицу провизорных реставраций использовалали для воспроизведения их формы в окончательных винирах.
 

КЕРАМИЧЕСКИЕ МАССЫ И КРАСИТЕЛИ

Для восстановления естественного белого цвета зубов недостаточно использовать опаковые керамические массы, если необходимо сохранить светопроводящие свойства твердых тканей опорного зуба. От цвета культи препарированного зуба зависят тип и способ послойного нанесения керамики. В данном случае потемнение пришеечных участков передних зубов верхней челюсти было незначительным, что позволило избежать перекрывания этих областей. Для получения эффекта линзы провели обжиг первого керамического слоя и прозрачных керамических масс.

В области режущих краев и в участках с выраженным потемнением цвет реставрации контролировали с помощью опаковой дентинной массы (т. е. блокировали цвет подлежащих тканей) (рис. 10).

Рис. 10. От нанесения первого керамического слоя и опаковой дентинной керамики зависит отражение света от культи зуба (Creation: первый слой Н51 + CL–O [1:1] и опаковая дентинная керамика ODA1)
 

Передние зубы нижней челюсти характеризуются несколько большей яркостью по сравнению с передними зубами верхней челюсти. При послойном нанесении абсолютно одинаковых керамических масс на реставрациях зубов верхней и нижней челюсти после цементирования интенсивность цвета может отличаться. Поэтому для реставраций нижних зубов использовали керамические массы с меньшей цветовой насыщенностью. Кроме того, для компенсации цветовых различий важен выбор композитного цемента. В области режущего края керамические массы наносят так, чтобы обеспечить последовательное отражение света (керамическая система Creation).

От дентинных керамических масс главным образом зависят яркость и интенсивность цвета окончательной реставрации, поэтому особое внимание уделяется толщине дентинного слоя (рис. 11).

Рис. 11. Моделирование дентинного слоя. Дентинные керамические массы наносят послойно в соответствии с формой провизорных реставраций (Creation: AD1, DA1 и DA2)
 

Учитывая цвет культевой части зубов нижней челюсти (рис. 12), для сохранения желаемого цвета планируемой реставрации дентинный слой иссекали в меньшем объеме, чем обычно. Нанесение дополнительного красителя (Creation) в участках особенно выраженного потемнения режущего края позволило избежать монохромного эффекта.

Рис. 12. Для блокирования цвета подлежащих тканей опорных зубов удаляют меньшее количество дентинной керамической массы. Перед нанесением прозрачных масс системы Creation моделируют мамелоны
 

Для компенсации цветового различия между подлежащими тканями зубов верхней и нижней челюстей, при изготовлении виниров на нижние зубы использовали эмалевые керамические массы относительно низкой насыщенности (рис. 13).

Рис. 13. Восстановление эмалевого слоя. При изготовлении керамических виниров важно не наносить керамику с избытком
 

Цвет керамических виниров зависит не только от цвета культевой части зуба, но и формы и объема препарирования. При отсутствии значительного потемнения препарируют желобовидную пришеечную границу глубиной 0,5 мм. В случае избыточного препарирования в этой области, прозрачные керамические массы могут снизить яркость реставрации из-за своей высокой светопроводимости, поэтому их следует использовать в минимальном количестве. В зависимости от объема препарирования зуба требуются дентинные керамические массы, которые обладают различной светопроводимостью.
 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Недостаток обжига керамики на огнеупорном штампе заключается в сложности коррекции формы и цвета винира после снятия реставрации с огнеупорного штампа. Кроме того, в момент снятия винира, во избежание его перелома требуется соблюдать крайнюю осторожность.

Заключительная коррекция проводится на рабочей модели под микроскопом. После придания необходимых индивидуальных характеристик поверхность винира перед глазуровочным обжигом механически полируют. Автор предпочитает «собственный» глазуровочный обжиг, который проводится при температуре приблизительно на 10 °С ниже рекомендованной и с незначительным увеличением продолжительности обжига по сравнению с режимом для дентинных масс (с различным временем глазурования для передних и жевательных зубов).

В некоторых случаях пористость поверхности в проксимальных и пришеечных участках реставрации затрудняет их полировку. Для получения гладкой поверхности в этих зонах целесообразно применение глазуровочной массы Make Up Instant (Creation).
 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

Пациентка была очень довольна эстетическим результатом протезирования (рис. 14–16).

14a

14b

14c

14d

Рис. 14а–14d. Готовые реставрации в различных проекциях
 

15a

15b

Рис. 15. Установленные в артикуляторе модели челюстей: a – до лечения; b – после лечения

16a

16b

Рис. 16. Фотографии улыбки: a – до лечения; b – после лечения
 

Восстановление эффективной передней направляющей позволило избежать возникновения окклюзионных препятствий при движениях нижней челюсти. Пациентка, которая долгое время испытывала психологический дискомфорт из-за некрасивых зубов, начала шире улыбаться.

Благодарность
Автор выражает глубокую признательность д-ру Masakazu Soejima, руководителю стоматологической клиники Соедзима. Отдельной благодарности заслуживают гигиенист г-жа Miyoko Uemura и все сотрудники стоматологической клиники Соедзима за поддержку при сборе клинических данных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hayashi N, Hahn CW. A challenge to natural teeth. Part IV-Affected by Moisture [in Japanisch]. Quintessence Dent Technol 2003;28:28–42.
2. Kataoka S, Nishimura Y. Nature´s Morphology. Tokyo: Quintessence, 1993.
3. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: Biomimetic Approach. Chicago: Quintessence, 2002.
4. Okawa M. Sequential porcelain laminate veneer technique. Clin Prosthodont 2005;38:1–4.
5. Soejima M, Inoue R. Clinical implantology: Standard of dental technology 2004, 9th annual implant esthetics 1 [in Japanese]. Dent Technol 2004;32:1295–1303.
6. Soejima M, Matsumoto K. Restorative treatment of diastema and malalignment by porcelain laminate veneers [Japanese]. Quintessence Dent Technol 2006;31:25–30.
7. Uematsu A. Sequential treatment planning in anterior dentition. Application of porcelain lamina teveneers to diastema [in Japanese]. Quintessence Dent Technol 2003;28:20–27.
8. Yoshida A, Sulikowski A. Surface texture: A systematic approach for accurate and effective communication [in Japanese]. Quintessence Dent Technol 2002;27:24–34.