Исправление цвета зуба с помощью цельнокерамических реставраций

Эстетическая ценность цельнокерамических реставраций давно отмечена стоматологами, зубными техниками и пациентами. Такие реставрации имеют превосходные световые характеристики (отражение, пропускание и диффузия света), которые придают искусственным коронкам или винирам естественный «живой» вид. Однако цельнокерамические реставрации требуют наличия соответствующего цвета подлежащих тканей зуба. При наличии окрашенного зуба результат реставрации может быть ухудшен вне зависимости от тщательности выполнения клинического и зуботехнического протоколов (рис. 1).

Рис. 1. Подлежащие ткани верхнего левого центрального резца просвечивают через керамический винир, что ухудшает окончательный эстетический результат
 

В данной статье описаны причины окрашивания и способы исправления цвета зубов с помощью цельнокерамических реставраций. Кроме того, в статье проведен подробный анализ конкретного клинического случая, на примере которого продемонстрировано практическое решение данной задачи.
 

ЭТИОЛОГИЯ

Окрашивание зуба может быть поверхностным, наружным или внутренним. Под поверхностным окрашиванием понимают образование нестойких пятен под действием пищевых красителей, табака, вина. Такое окрашивание легко удаляется в результате профессиональной гигиены полости рта. Наружное окрашивание характеризуется изменением слоя эмали в результате гипоплазии, флюороза и взросления. Белые или коричневые пятна, поверхностная коррозия ассоциируются с гипоплазией эмали. Чрезмерное потребление фторида с пищей приводит к появлению различных вкраплений. По мере увеличения возраста человека повышается проницаемость эмали,¹ что способствует окрашиванию и приводит к появлению желтого оттенка зубов. Кроме того, эмаль пожилого человека более прозрачна, менее насыщена цветом и позволяет визуализировать глубоко расположенный темный дентин. В конечном итоге эрозия, абразия и стираемость способствуют изменению цвета зубов.

Внутреннее окрашивание предполагает изменение цвета дентина в результате травмы, последствий эндодонтического лечения, просвечивания металлических реставраций (например, амальгамы) и при приеме тетрациклина в период развития и созревания зубов. Вне зависимости от причины окрашивание может быть оранжевым, коричневым, сине-розовым или красносерым.² Этиологию изменения цвета необходимо выявлять до начала лечения (например, тетрациклиновые пятна флюоресцируют под ультрафиолетовым освещением), поскольку это влияет на выбор способа терапии (рис. 2). Так, например, для устранения оранжевого и красно-серого окрашивания необходимо использовать разные методы.

Рис. 2. Оранжевое окрашивание верхнего правого центрального резца


ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

После выявления причины окрашивания можно выбрать способы исправления цвета, к которым относятся отбеливание, микроабразивная обработка, композитные виниры или непрямые реставрации. Преимущества, недостатки и методики изготовления прямых реставраций подробно описаны в стоматологической литературе. Данная статья посвящена только изготовлению непрямых реставраций, которые являются оптимальными для исправления выраженного, обширного и внутреннего окрашивания.

Существует четыре основных способа скрывания цвета зубов с помощью цельнокерамических реставраций:

1. Изменение цвета тканей зуба.
2. Маскировка или нейтрализация окрашивания с помощью поверхностных красителей.
3. Маскировка или нейтрализация окрашивания с помощью керамики.
4. Использование плотного керамического каркаса, облицованного традиционной керамикой.

Перечисленные методы могут быть использованы по отдельности или в комбинации один с другим в зависимости от общего плана лечения и превалирующего цвета окрашивания. С самого начала необходимо отметить, что ни один из указанных в статье методов не поддается количественной оценке. Каждый случай анализируют  индивидуально с учетом степени окрашивания и ожиданий как стоматолога, так и пациента.

Способы исправления цвета внутренних тканей зуба включают в себя микроабразивную обработку, отбеливание и использование пропускающих свет внутрикорневых штифтов. Микроабразия эффективна при поверхностных, изолированных пятен, в то время как отбеливание показано при внешнем и внутреннем окрашивании и может быть использовано для изменения цвета как живых, так и неживых зубов. Недостаток отбеливания выражается в нестойкости его результата и возможности резорбции корней эндодонтически леченных зубов.³ При необходимости использования штифтовых культевых конструкций могут быть использованы белые волоконные и циркониевые штифты, которые могут осветлить корень и культю зуба.⁴

Наиболее рациональный способ блокирования или маскировки неприглядных пятен заключается либо в нанесении опакового цемента непосредственно на поверхность зуба (прямой метод), либо в использовании опаковой керамики при изготовлении реставраций в зуботехнической лаборатории (непрямой метод). Опаковые материалы обладают высокими отражающими способностями, имеют яркий белый цвет и матовый, неестественный вид. Они применяются только для покрывания металлических каркасов и опор, а также в тех случаях, когда пациент требует создания ослепительно белых протезов. Как бы то ни было, для придания естественного вида искусственным реставрациям могут быть использованы альтернативные методики.

В поисках путей нейтрализации цвета была разработана теория дополняющих (нейтрализующих) оттенков, в соответствии с которой наложение определенного цвета поверх основного позволяет скрыть или нивелировать последний, придавая серо-белый оттенок. Например, нанесение зеленого поверх оранжевого приводит к созданию серо-белого цвета. Ниже перечислены четыре основные варианта окрашивания и соответствующие им дополняющие цвета:

Окрашивание зуба          Нейтрализующий оттенок

Оранжевое                        Зеленый
Коричневое                       Синий
Сине-розовое                    Желтый
Красно-серое                    Желтый плюс зеленый

Принцип дополняющих оттенков может применяться при использовании как фиксирующих агентов,⁵ так и керамической облицовки.⁶ Очень важно понимать, что такой подход является эмпирическим, а достижение необходимого эффекта возможно в ходе многократного угадывания в результате проб и ошибок. Смешивание различных оттенков цемента для получения требуемого соотношения отнимает много времени, кроме того, стабильность цвета при использовании описанного метода крайне невысока.⁷ С другой стороны, применяемые в зуботехнической лаборатории красители для модификации цвета керамики нерастворимы и обладают более высокой цветовой стабильностью. Однако использование одного только принципа нейтрализующих оттенков недостаточно для маскировки окрашивания: для получения оптимального результата необходимо увеличивать насыщенность цвета реставраций. Это достигается путем добавления смолы или красителя белого цвета к цементу и керамике соответственно.

Многие существующие в настоящее время системы керамики предусматривают возможность использования керамических каркасов, которые облицовывают традиционной керамикой. Цель применения прочного каркаса заключается в увеличении прочности всего комплекса керамической реставрации, в то время как облицовочная керамика предназначена для создания необходимого эстетического результата. Сегодня существует огромное число систем керамики, обладающих улучшенными физическими и оптическими свойствами. Система компьютерного моделирования и компьютерного изготовления (CAD/CAM) Procera (Nobel Biocare) позволяет производить колпачки из разных материалов и разной толщины. Керамические колпачки можно изготовить из оксида алюминия или циркония, причем толщина колпачков в зависимости от необходимости может варьировать от 0,25 до 0,6 мм. Колпачок толщиной 0,6 мм из оксида алюминия особенно удобен для скрывания металлических штифтов и культей, а также внутреннего окрашивания. В то же время такой колпачок сохраняет высокую прозрачность, что способствует созданию высоко эстетичных цельнокерамических реставраций (рис. 3 и 4).

Рис. 3а. Литая металлическая культевая штифтовая вкладка верхних правых клыка и бокового резца

Рис 3b. Колпачок Procera толщиной 0,6 мм из оксида алюминия полностью скрывает металлическую культю

Рис. 4а. Выраженное окрашивание верхнего правого центрального резца

Рис. 4b. Колпачок Procera толщиной 0,6 мм из оксида алюминия полностью скрывает окрашенные ткани зуба


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка 33 лет обратилась в клинику по поводу окрашивания передних зубов верхней челюсти (рис. 5a–5f).

Рис. 5а. Вид спереди до лечения

Рис. 5b. Зубы в центральной окклюзии перед проведением лечения

Рис. 5с. Внутреннее окрашивание в области шеек верхних центральных резцов

Рис. 5d. Вид справа до проведения лечения. Дефектный край коронки правого бокового резца и окрашивание центрального резца

Рис. 5е. Вид слева до лечения. Окрашенный корень левого центрального резца просвечивает через краевую десну

Рис. 5f. На окклюзионном виде отмечается выраженное окрашивание небных поверхностей резцов верхней челюсти
 

Основная жалоба пациентки связана с выраженным окрашиванием верхних центральных резцов. При сборе стоматологического анамнеза выяснилось, что в результате травмы в 12-летнем возрасте пациентке было проведено эндодонтическое лечение всех резцов верхней челюсти. Через некоторое время произошло изменение цвета композитных реставраций центральных резцов. Правый боковой резец реставрировали с помощью керамической коронки, а левый боковой резец восстановили с помощью керамического винира. Эстетический результат реставраций боковых резцов неудовлетворительный, дефектные края способствовали скоплению налета и привели к раздражению краевой десны. Бросается в глаза внутреннее окрашивание шеек центральных резцов. Более того, десна верхней челюсти очень тонкая и прозрачная, что привело к просвечиванию окрашенных корней сквозь мягкие ткани. План лечения включал в себя установку четырех цельнокерамических коронок для улучшения эстетического результата и замены существующих коронки, винира и  композитных реставраций.

По ряду личных причин, имеющихся в тот момент, пациентка отказалась от лечения. Однако через 2 года стала заметной рецессия десны в области верхнего правого бокового резца, что подтолкнуло пациентку к решению начать лечение (рис. 6).

Рис. 6. Рецессия десны ассоциируется с дефектным краем коронки правого бокового резца (ср. с рис. 5d)


Для предотвращения накапливания налета в области края дефектной коронки и оптимизации заживления десны при пациентке была изготовлена хорошо припасованная временная коронка (рис. 7), что стало началом реализации предложенного ранее плана лечения.

Рис. 7. Временная пластмассовая коронка бокового резца для улучшения состояния десны сделана при пациентке


На первом этапе терапии были изготовлены диагностические модели и проведено восковое моделирование с созданием оптимальной формы окончательных коронок. На восковой модели сколы режущего края центральных резцов были устранены, а также изменили форму боковых резцов для создания оптимальной резцовой плоскости (рис. 8 и 9).

Рис. 8a и 8b. Диагностические модели демонстрируют наличие неравномерной окклюзионной плоскости. Режущие края со сколами лишены индивидуальных характеристик

Рис. 9a и 9b. Диагностические восковые модели с корректированными окклюзионной плоскостью и формой верхних резцов


В полости рта было проведено препарирование верхних резцов для изготовления четырех цельнокерамических коронок. Граница препарирования имела вид желоба (chamfer), что способствовало созданию плавного перехода между искусственной коронкой и тканями зубов (рис. 10a и 10b). Финишная линия располагалась в пределах зубодесневой бороздки для скрывания края коронки и осветления краевой десны. Для уменьшения просвечивания подлежащего корня через тонкую, прозрачную десну использовали насыщенную плечевую массу.

Рис. 10a и 10b. Верхние резцы отпрепарированы для цельнокерамических коронок


Имеющейся штифтовой культевой вкладке правого бокового резца придали требуемую форму и оставили in situ, поскольку попытка удаления вкладки могла привести к перелому хрупкого корня. Корневые каналы остальных резцов были препарированы для обеспечения внутрикорневой поддержки (рис. 11).

Рис. 11. Нёбный вид. Устья препарированных корневых каналов верхних левого бокового и центральных резцов подготовлены для установки штифтов


В данном случае предпочли использовать волоконные штифты по двум причинам: эстетической и механической. С эстетической точки зрения белые волоконные штифты не препятствуют прохождению лучей света через корень. Это обстоятельство имеет особенно благоприятное значение при наличии сильно окрашенных корней. С механической точки зрения волоконный штифт имеет схожие физическихарактеристики с дентином, например, модуль эластичности, что минимизирует нагрузку на ткани зуба.⁸ Кроме того, в области передних зубов переломы или несостоятельность реставраций в большей степени зависят от направления силы, чем от ее величины.⁹ Вектор окклюзионной силы на передние зубы направлен непараллельно их длинным осям, что увеличивает нагрузку на растяжение. В данном отделе довольно часто происходят переломы в пришеечной части реставраций при наличии культевой вкладки. Таким образом, при восстановлении передних зубов полностью покрывающими зуб коронками необходимо обеспечивать достаточную внутрикорневую поддержку для предотвращения перелома зуба и искусственной коронки в прешеечной части под действием нормальной окклюзионной нагрузки.

В подготовленные каналы верхних резцов установили белые волоконные штифты соответствующего размера (рис. 12a и 12b) и фиксировали их с помощью адгезива.

Рис. 12a и 12b. Волоконные штифты in situ


После окончательной доводки препарирования получили оттиски для изготовления четырех провизорных пластмассовых коронок в зуботехнической лаборатории (рис.13a и 13b).

Рис. 13a и 13b. Гипсовые модели препарированных зубов


Такие реставрации сделали на основании диагностических восковых моделей (рис. 14 и 15).

Рис. 14. Диагностическая восковая модель используется для изготовления шаблона временных реставраций

Рис. 15. Временные коронки изготовлены в зуботехнической лаборатории


Временные коронки позволяют оценить эстетический и функциональный результат еще до изготовления окончательных коронок, а также способствуют созданию оптимального десневого контура перед получением окончательного оттиска (рис. 16а–16с).

Рис. 16a–16c. Цементирование временных коронок


На данном этапе провели тщательный анализ цвета предполагаемых коронок. Поскольку основная задача лечения заключается в изменении цвета зубов (внутреннее окрашивание), было принято решение о выборе системы керамики (каркасной и облицовочной) и фиксирующего средства. Выбор цвета провели под разным освещением во избежание метамеризма (рис.17a и 17b).

Рис. 17a. Анализ оттенков с помощью источника света 5500 К (электронная вспышка)

Рис. 17b. Анализ оттенков с помощью источника света 6500 К (дневной свет в 11 часов дня в мае в центральной части Англии)


Кроме того, проанализировали цвет десны, который может варьировать от красного до розового и оранжевого.¹⁰ При розовом цвете десны предпочтительно использовать оттенки VITA А (VITA Zahnfabrik), в то время как при превалировании оранжевых оттенков десны целесообразно применять палитру VITA В. При наличии насыщенного цвета десны установка ярких коронок приведет к чрезмерному подчеркиванию последних из-за выраженного контраста.

На основании возраста пациента, цвета десны (розовый), пожеланий и личностных характеристик при изготовлении реставраций предпочли использовать цвет VITA А2. Поскольку окрашивание зубов было выраженным, использовали, во-первых, керамический каркас с целью блокирования цвета подлежащих структур зуба и, вовторых, светлый цемент (цвет отбеливания) для увеличения яркости реставрации в целом. При изготовлении реставраций использовали керамику на основе дисиликата лития¹¹ IPS Empress (Ivoclar Vivadent) и композитный цемент двойного отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent).

После стабилизации состояния десны и получения четкого представления о предполагаемом эстетическом результате были получены силиконовые оттиски для изготовления окончательных коронок (рис. 18).

Рис. 18. Силиконовый оттиск для изготовления окончательных коронок


По методике утраченного воска изготовили четыре дисиликатно-литиевых стеклокерамических каркаса, которые затем облицевали керамикой (рис. 19). Гладкая и глянцевая поверхность коронок увеличивает отражающую способность эмалевого слоя керамики и позволяет оптически уменьшить просвечивание подлежащих структур зуба.¹²

Рис. 19. Цельнокерамические коронки верхних резцов


Окончательные коронки (рис. 20a–20f) превосходно гармонируют с прилегающими естественными зубами и окружающими мягкими тканями. Достигнуто желаемое изменение цвета зубов и получен прекрасный эстетический результат. Режущие края верхних резцов параллельны нижней губе. Удалось придать живой вид переднему секстанту верхней челюсти.

Рис. 20a–20f. Окончательный результат. Обратите внимание на превосходный отражающий эффект вестибулярных поверхностей коронок


ВЫВОДЫ

В данной статье описаны причины изменения цвета зубов и варианты его улучшения, в том числе с помощью цельнокерамических реставраций. Представленные методы могут быть использованы либо в комбинации, либо по отдельности. Кроме того, на примере конкретного клинического случая продемонстрированы клинические и зуботехнические этапы изменения выраженного окрашивания зуба посредством цельнокерамических реставраций.


Благодарность
Автор выражает глубочайшую признательность Gerald Ubassy (Франция) за создание всех цельнокерамических реставраций, представленных в данной статье.


ЛИТАРАТРУРА

1. Buonocore MG. The Nature of Tooth Structure in the Use of Adhesives in Dentistry. Springfield, IL: Charles Thomas 1975.
2. Peid JS. Tooth color modification and porcelain veneers. Quintessence Dent Technol 1991;16:761–764.
3. Javaheri D. Techniques for nonvital bleaching. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:483–485.
4. Gluskin A, Ahmad I, Herrero DB. The aesthetic post and core: Unifying radicular form and structure. Pract Proced Aesthet Dent 2002;14:3l3–321.
5. Nash RW. Esthetic restoration of discoloured teeth using porcelain laminate veneers. Compend Contin Educ Dent 1998;19:518–538.
6. Yamada K. Porcelain laminate veneers for discolored teeth using complementary colours. Int J Prosthodont 1993;6:242–247.
7. Nathanson D, Banasr F. Color stability of resin cements—An in vitro study. Pract Proced Aesthet Dent 2002;14:449–455.
8. Quintas AF, Dinato JC, Bottino MA. Aesthetic posts and cores for metal-free restoration of endodontically treated teeth. Pract Psriodontics Aesthet Dent 2000;12:875–884.
9. Loney RW, Moulding MB, Ritsco RG. The effect of load angulation on fracture resistance of teeth restored with сast post and cores. Int J Prosthodont 1995;8:247–251.
10. Kiuchi H, Nagai E. Procedure of esthetic complete denture [in Japanese]. Quintessence Dent Technol {Jpn edition) 1989;14:1429–1438.
11. Schweiger M, Holand W, Frank M, Drescher H, Rhenberger V. IPS Empress 2: A new pressable high-strength glass for esthetic all-ceramic restorations. Quintessence Dent Technol 1999;22:143–163.
12. Sulikowski AV, Yoshida A. Surface Texture: A systematic approach for accurate and effective communication. Quintessence Dent Technol 2003;26;10–19.