Индивидуальные варианты глубины препарирования и толщины керамики при изготовлении виниров на передние зубы: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Керамические виниры довольно давно используются для восстановления вестибулярной поверхности зубов при различных клинических показаниях.^{1,2,4–6,8,9,13,14} Однако и в настоящее время отсутствует единое мнение относительно оптимальной формы препарирования твердых тканей. Одни авторы рекомендуют полный отказ от иссечения твердых тканей зубов, другие считают целесообразным препарировать клиническую коронку практически по всей окружности с фиксацией виниров к поверхности дентина. Совершенствование дентинных адгезивов устранило необходимость препарирования исключительно в пределах эмали зуба. Несмотря на это, не следует иссекать интактную эмаль зубов, поскольку адгезивная фиксация к эмали прочнее, чем к дентину. Кроме того, сохранение эмалево-дентинного соединения снижает риск перелома керамики благодаря большей жесткости культи зуба.¹¹

Глубина препарирования поверхности зуба очень редко соответствует толщине слоя планируемой керамической реставрации.

При планировании и проведении препарирования следует помнить о необходимости обеспечения равномерной толщины винира. Для правильного иссечения твердых тканей зуба рекомендуется диагностическое восковое моделирование^3,12,15,17 и изготовление горизонтально или вертикально сегментированных силиконовых шаблонов.^10,16,18 Такие шаблоны позволяют очень точно контролировать глубину препарирования и должны применяться в каждом случае изготовления виниров.

Глубина препарирования во многом зависит от цвета подлежащих тканей зуба. Окончательный цвет реставрации всегда определяется цветом культи зуба, оттенком и прозрачностью керамики. По опыту авторов, цветом композитного цемента можно пренебречь в связи с его незначительной толщиной при точном прилегании реставрации.⁷ В случаях значительной разницы цвета препарированной культи зуба и планируемого цвета восстановленного зуба следует увеличить толщину керамики для адекватной маскировки подлежащих тканей и имитации естественной глубины реставрации.

С точки зрения эстетического результата виниры являются одним из наиболее эффективных видов реставраций. Однако опаковые керамические массы при создании тонких реставраций блокируют прохождение света. Поэтому при необходимости значительного изменения цвета зуба или устранения аномального положения зуба стоматолог вынужден прибегнуть к более агрессивному препарированию твердых тканей зуба.

На следующем клиническом примере представлены оба указанных принципа.
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка 36 лет обратилась для улучшения внешнего вида передних зубов верхней челюсти. При обследовании отмечен выраженный желтый оттенок зуба 21, вероятно вследствие травмы в детском возрасте. Однако витальность зуба была сохранена. Десять лет назад зуб 22 был покрыт виниром из прессованной керамики и казался более серым, чем прилегающие зубы, несмотря на это, пациентка была очень довольна реставрацией. Зубы 12 и 11 оставались интактными (рис. 1). Слабо выраженная рецессия десны пациентку не беспокоила, в отличие от значительного вестибулярного смещения зуба 21 (рис. 2).

Рис. 1.  Исходная ситуация: желтое окрашивание и протрузия зуба 21; зуб 22 восстановлен виниром из прессованной керамики. Асимметричная ширина и форма зубов 11 и 21, наклон срединной линии

Рис. 2. Окклюзионный вид передних зубов верхней челюсти (сканированное изображение). Значительная протрузия зуба 21 и относительно нёбное положение зуба 22. Показано изготовление винира на зуб 22


По этическим причинам при наличии в основном высоких эстетических требований, пациенту следует предлагать малоинвазивные или неинвазивные методы. Если пациента беспокоит неправильное положение зубов, как в данном клиническом случае, то в качестве первого выбора необходимо рассматривать ортодонтическое лечение.

Профессиональная деятельность пациентки исключала возможность ортодонтического перемещения зубов. От отбеливания зуба 21 отказались из-за малой вероятности достаточного осветления пришеечной части зуба и опасности увеличения опаковости дентина. В другой клинике пациентке предложили установить искусственные коронки на зубы 21 и 22. Помимо неоправданного иссечения значительного объема твердых тканей зубов, недостаток подобного подхода заключался в противоречии между результатом и целью лечения, поскольку реставрации очень скоро станут отличаться от симметричных зубов. Центральные резцы должны очень точно соответствовать один другому по всем оптическим параметрам, потому что даже незначительное отличие между ними будет заметным. Для достижения необходимого эффекта с минимальным иссечением твердых тканей зубов пациентке предложили покрыть зубы 11 и 21 винирами. При этом за счет реставраций можно было выровнять вестибулярные поверхности двух центральных резцов.

После обсуждения клинического случая с зубным техником и диагностического воскового моделирования пациентка согласилась на замену реставрации на зубе 22 с коррекцией формы и цвета. На рис. 3–7 на диагностической восковой модели можно оценить предлагаемые изменения.

Рис. 3.  Окклюзионный вид диагностической восковой модели (сканированное изображение). Проведено вестибулярное дополнение зуба 11 и вестибулярное гравирование зубов 21 и 22

Рис. 4.  Трехмерное сравнение исходной ситуации и диагностической восковой модели с цветовой кодировкой. Диагностическая восковая модель обозначена светлым прозрачным оттенком (хорошо визуализируется у зуба 11), а вестибулярное дополнение – синим. Желто-оранжевые участки соответствуют области гравирования вестибулярной поверхности до 1 мм (мезиальный край зуба 22)

Рис. 5.  Горизонтальный срез трехмерного сравнения исходной ситуации и диагностической восковой модели с цветовой кодировкой с рис. 4 (светло-серый цвет соответствует диагностической восковой модели, другие цвета – исходной ситуации). Срединная линия и контакт между зубами 21 и 22 смещены влево (на рис. вправо)

Рис. 6.  Трехмерное сравнение с цветовой кодировкой запланированных изменений на ситуационной модели: нанесение материала толщиной 0,5–1 мм на зуб 11 (оттенки синего) и гравирование до 1 мм на зубах у 21 и 22 (оранжевый цвет)

Рис. 7.  Фронтальный вид диагностической восковой модели. Тщательно восстановлены элементы формы и поверхностной структуры зубов

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ

Виниры изготовили следуя принятому клиническему протоколу. Под местной анестезией с вестибулярной стороны в зубодесневую борозду ввели ретракционные нити размера 00 (Ultradent). Сначали сошлифовали участки, препятствующие правильному позиционированию силиконового шаблона, изготовленного по дубликату диагностической восковой модели (рис. 8 и 9).

Рис. 8.  Точное прилегание шаблона к диагностической восковой модели (окклюзионный вид)

Рис. 9.  Начальное препарирование зубов 21 и 22 перед наложением шаблона
 

Установив шаблон в полости рта, определили глубину препарирования твердых тканей (рис. 10).

Рис. 10.  Первая примерка шаблона. Зуб 11 до препарирования, зуб 21 в дистальном участке препарирован в пределах дентина. Зуб 22 полностью покрыт керамикой
 

Осуществление постоянного контроля позволяет препарировать твердые ткани зуба на равномерную глубину (рис. 11–13).

Рис. 11.  Контроль препарирования с помощью шаблона. Благодаря нёбному расположению зубов 11 и 22, препарирование ограничивается пределами эмали. Для изготовления керамического винира равномерной толщины зуб 21 препарировали до дентина

Рис. 12.  Наложение срезов сканированных изображений диагностической восковой модели и зубов после препарирования. Точное препарирование проведено с помощью силиконовых шаблонов

Рис. 13.  Расстояние между препарированной поверхностью и соответствующей поверхностью диагностической восковой модели составляет в среднем 1–1,5 мм. Дистальный скошенный край зуба 21 сформирован для устранения острой грани на культе зуба


После иссечения эмали усугубилось цветовое несоответствие зуба 21 (рис. 14), поэтому глубину препарирования двух центральных резцов несколько увеличили. После полного удаления старого винира на зубе 22 с нёбным расположением оставалось пространство глубиной более 1 мм. Как правило, для изготовления винира достаточно 0,7–0,8 мм (см. рис. 12 и 13).

Рис. 14.  Препарированные зубы с цветовыми образцами ND1 – ND5 (Natural Die Marerial). Слой эмали придает зубам 11 и 22 слегка сероватую прозрачность. Оттенок дентина зуба 21 варьирует от ND 3 в пришеечном отделе до очень светлого опакового дентина в резцовом отделе


При создании виниров всегда следует предоставлять зубному технику информацию об оттенке препарированных зубов (hис. 14), например с помощью фотографии с цветовыми образцами Natural Die Marerial (Ivoclar Vivadent). Таким образом, зубной техник может изготовить штампы из материала соответствующего цвета.

Оттиск получен винилсилоксанэфиром средней и низкой вязкости (Identium, Kettenbach) в индивидуальной оттискной ложке методом двойного замешивания. Провизорные протезы изготовлены из композитной пластмассы оттенка А2 (Luxatemp, DMG) и композита низкой вязкости (Tetric EvoFlow) и зафиксированы после точечного протравливания вестибулярной поверхности зубов фосфорной кислотой.


ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВИНИРОВ

Зуботехнические этапы начинаются с изготовления альвеолярной модели с огнеупорными штампами (рис. 15),¹⁰ которые можно извлекать независимо один от другого. Преимущество данного типа моделей заключается в сохранении контура десны, что значительно облегчает моделирование формы и положения зубов.

Рис. 15.  Альвеолярная модель с огнеупорными штампами


Большим преимуществом виниров является, как правило, их надежная фиксация. В идеале, при выполнении препарирования преимущественно в пределах эмали для реставрации применяются в основном эмалевые или слегка модифицированные эмалевые массы. Однако в представленном случае для коррекции цветового изменения дентина зуба 21 использовалась маскировочная методика по Мишелю Манье (Michel Magne). Зубы 11 и 22 были препарированы полностью в пределах эмали. Для придания трем винирам одинакового оттенка принято решение оптически скрыть эмаль зубов 11 и 22 аналогично дентину зуба 21. Поэтому глубина препарирования зубов 11 и 21 была одинаковой.

Цвет реставрации определяется ее самым глубоким слоем. Для скрытия подлежащих цветовых изменений у препарированных зубов необходим оптимальный баланс между опаковостью и прозрачностью материала. В данном клиническом случае отмечалось цветовое нарушение дентина средней степени. На рис. 16–21 представлен используемый авторами метод маскировки подлежащего оттенка. Для предварительной оценки фильтрующего эффекта и определения толщины маскирующего слоя изготовили керамический образец культи зуба 21 (см. рис. 16 и 17).

Рис. 16.  Простое копирование дентинного оттенка зуба 21 с помощью керамической массы. В данном случае применялся опаковый дентин 32 (Havanna) в пришеечной области, смесь опаковых дентинов А1/А2 в центральной области и опаковый дентин 43 (Ivory) в области режущего края

Рис. 17a и 17b. Сравнение оттенков керамического дубликата (а) и культи препарированного зуба 21 (b)


Для получения маскировочной массы смешали две модифицирующие массы с высокой флуоресценцией In Nova 6 и 9 в различном соотношении и массу Жемчужная Эмаль 0
(Pearl Schneide, Creation) с универсальной жидкостью (см. рис. 18 и 19).

Рис. 18.  Компоненты смеси для маскировки дентина: Жемчужная Эмаль 0, белая опалесцирующая эмалевая масса как несущий материал (слева), In Nova 9 (белого цвета, в центре) и In Nova 6 (красно-коричневого цвета, справа)

Рис. 19.  Замешанную на универсальной жидкости керамическую массу можно точно адаптировать по цвету перед обжигом. Получена опаковая масса с высокой флуоресценцией основного оттенка А1


Эта смесь более опаковая, чем опаковый дентин и дентинные массы, но не является абсолютно непрозрачной, как опакер. При многократном нанесении и обжиге тонких слоев этой массы с высокой опаковостью можно определить толщину слоя, в достаточной степени скрывающего подлежащий оттенок. В представленном случае потребовалось три слоя, общая толщина которых составила около 0,2 мм (см. рис. 20).

Рис. 20.  На пробных образцах очень тонким слоем обжигают маскирующую керамическую массу. Этот этап повторяют до достижения достаточной степени маскировки подлежащего оттенка. В данном случае потребовалось нанесение трех слоев общей толщиной около 0,2 мм (цветовой образец А1 по шкале Vita, Vita Zahnfabrik)


Представленный метод позволяет подобрать минимально необходимый маскирующий слой при последующем изготовлении виниров (см. рис. 21). При этом важно точно нанести массу такими же тонкими слоями, как на керамическом образце. Необходимость в использовании керамических образцов, дублирующих цвет дентина, связана с тем, что на штампах из белой огнеупорной массы визуальный контроль невозможен (см. рис. 21). Для сохранения цветового соответствия проведена аналогичная маскировка при изготовлении реставрации зуба 11. Таким образом, удалось получить нужный оптический эффект и сохранить достаточное пространство для последующего послойного нанесения опаковых дентинных и дентинных масс (рис. 22).

Рис. 21.  На огнеупорных штампах зубов 11 и 21 нанесено три слоя маскировочной массы (см. рис. 20). Для восстановления вестибулярного контура зуба 22 использовалась только опаковая дентинная масса для сохранения яркости реставрации. Дистальный скос на режущем крае зуба 21 также восстановлен опаковой дентинной массой, чтобы избежать кажущегося слишком нёбного расположения восстановленного зуба

Рис. 22.  Внутреннее послойное нанесение мамелонов: глубина препарирования позволяет покрыть маскировочную массу дентинной массой (розового цвета), чтобы виниры не выглядели слишком опаковыми


В данной статье не обсуждается традиционный метод послойного нанесения керамики. Однако условием достижения успешного результата является глубина препарирования, достаточная для нанесения опакового маскировочного слоя и соответствующей дентинной массы. В противном случае для моделирования всех необходимых слоев требуется увеличить объем реставрации. Без создания опаковой основы реставрации не будут гармонировать с прилегающими здоровыми зубами. Данный принцип эффективен при послойном нанесении керамики, прессовании и комбинированной методике фрезерования. По имеющейся у авторов информации, представленная послойная методика не имеет прямой аналогии в других керамических системах. Результат представлен на рис. 23–25.

Рис. 23.  Готовые виниры на цельной контрольной модели после механического полирования. Установка реставраций на этой модели необходима для контроля аппроксимальных поверхностей

Рис. 24.  Контроль в полости рта через несколько недель после адгезивной фиксации

Рис. 25.  Контуры губ после восстановления винирами центральных резцов и левого бокового резца верхней челюсти


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной статье представлен эффективный метод устранения цветовых изменений твердых тканей зубов от легкой до умеренной степени с помощью виниров достаточной толщины. В тонком слое материала практически невозможно одновременно скрыть цветовые нарушения и сохранить естественную прозрачность и эффект глубины. Подобные реставрации всегда кажутся слишком опаковыми и выглядят не натурально, в таких случаях невозможно достижение удовлетворительного результата без значительного препарирования зубов.

По мнению авторов, изготовление виниров заведомо является наиболее щадящим методом восстановления зубов, инвазивность которого может увеличиваться для достижения требуемого эстетического результата. Поэтому в данном случае с самого начала планировалось создать больше пространства для будущих реставраций. В подобных ситуациях огромное значение имеет полное взаимопонимание между зубным техником и стоматологом. Без предварительного совместного планирования оптимальный результат может быть только случайным.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical performance of porcelain laminate veneers. Quintessence Int 2002;33:185–189.
2. Aykor A, Ozel E. Five-year clinical evaluation of 300 teeth restored with porcelain laminate veneers using total-etch and a modified self-etch adhesive system. Oper Dent 2009;34:516–523.
3. Carlyle LW III, Richardson JT. The diagnostic waxup: an aid in treatment planning. Tex Dent J 1985; 102:10–12.
4. Cötert HS, Dündar M, Oztürk B. The effect of various preparation designs on the survival of porcelain laminate veneers. J Adhes Dent 2009;11:405–411.
5. Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II – Clinical results. Int J Prosthodont 2000;13:9–18.
6. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6- to 12-year clinical evaluation – a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:9–17.
7. Hajto J. Veneers – Materialien und Methoden im Vergleich. Interdiszipl J Prothet Zahnheilk 2000;3:195–202.
8. Laubach G. Erfolge und Misserfolge bei der Veneertechnik. Ergebnisse einer 10-jährigen retrospektiven Studie. Quintessenz 2005;56:603–616.
9. Layton D, Walton T. An up to 16-year prospective study of 304 porcelain veneers. Int J Prosthodont 200;20:389–396.
10. Magne P, Belser U. Adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen.Berlin: Quintessenz, 2004.
11. Magne P, Magne M, Belser U. Adhäsiv befestigte Restaurationen, die zentrische Relation und das Dahl-Prinzip: Minimalinvasive Vorgehensweisen bei lokalisierter Erosion im Frontzahnbereich. EJED 2007;2:280–293.
12. Marzola R, Derbabian K. The science of communicating the art of esthetic dentistry. Part I: Patient-dentist-patient communication. J Esthet Dent 2000;12:131–138.
13. Peumans M, de Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, van Meerbeek B. A prospective tenyear clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent 2004;6:65–76.
14. Peumans M, van Meerbeek B, Lambrechts P, Vuylsteke-Wauters M, Vanherle G. Five-year clinical performance of porcelain veneers. Quintessence Int 1998;29:211–221.
15. Preston JD. A systematic approach to the control of esthetic form. J Prosthet Dent 1976;35:393–402.
16. Romeo G, Bresciano M. Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations. J Esthet Restor Dent 2003;15:204–216.
17. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quintessence, 1990.
18. Simon H, Magne P. Clinically based diagnostic waxup for optimal esthetics: the diagnostic mockup. J Calif Dent Assoc 2008;36:355–362.