Биомеханический перенос: достаточно ли только воскового моделирования?

Большинству читателей Михаэль Хайнц Польц (Michael Heinz Polz) известен как автор методики биомеханического воскового моделирования. Однако его знания и опыт в стоматологии и зубопротезной технике выходят далеко за рамки указанной темы. В результате активного обсуждения между Польцем и автором данной статьи был сформулирован ряд условий, облегчающих практическое использование методики воскового моделирования по Польцу и обеспечивающих точное биомеханическое воспроизведение функциональных параметров модели в реставрациях.

Успешное применение методики биомеханического воскового моделирования по Польцу предполагает не столько обучение работе с воском (рис. 1 и 2), сколько понимание функциональных параметров и процессов адаптации зубочелюстной системы человека.

Рис. 1. Учебное пособие для обучения восковому моделированию по Польцу: на модели моляра цветной проволокой отмечают необходимые свободные пространства по траекториям движения вокруг окклюзионных упоров

Рис. 2. Набор для изучения методики воскового моделирования был изготовлен только в одном экземпляре. Обучающийся моделировал контуры отдельных зубов левой и правой стороны по зеркальному отражению образца
 

В настоящее время наличие виртуальных банков образцов анатомических жевательных поверхностей значительно облегчает моделирование, но не позволяет отказаться от тщательного анализа окклюзионных соотношений. По мнению Польца, долгосрочный успех реставрации зависит не только от правильного моделирования жевательной поверхности, но и от оптимального выбора реставрационного материала. Рост эстетических требований пациентов привел к отказу от использования золотых каркасов и расширению применения относительно хрупких цельнокерамических реставраций. Такая тенденция в стоматологической практике повышает необходимость достижения максимально точного краевого прилегания и создания правильной окклюзионной поверхности реставраций. Для выполнения вышеуказанных условий нужно понимать возможности артикуляторов и степень имитации клинических параметров на гипсовой модели. В статье обсуждаются некоторые приемы, разработанные автором за 20 лет тесного сотрудничества с М. Х. Польцем.

Польц знал, что долгий срок службы протезной конструкции зависит не только от корректно смоделированной жевательной поверхности, но и от материала, правильно подобранного для данного пациента. Из-за стремления к эстетичности протеза мы уходим от золота и приходим к цельнокерамическим конструкциям, поэтому необходимо соблюдать точность не только в области шейки зуба и на жевательной поверхности, но и осознавать возможности наших артикуляторов и учитывать на модели индивидуальность нашего пациента. Автор последовательно расскажет о мыслях, возникших в результате 20-летней работы с Польцем, которые помогут достичь большей точности в работе и, в конечном итоге, создать высококачественные реставрации.
 

ПОЛУЧЕНИЕ ОТТИСКА

Ни одна модель, полученная по оттиску с разомкнутыми зубами, не позволяет точно воспроизвести положение зубов при сомкнутых зубных рядах. К искажению приводят следующие факторы:

• Подвижность отдельных зубов и вертикальное и (или) горизонтальное изменение положения отдельных зубов при смыкании.
• Деформация нижней челюсти при широком открывании рта с протрузией передних зубов и уменьшением расстояния между симметричными жевательными зубами нижней челюсти.
• Расширение гипса модели.
• Смещение штампов комбинированной модели при расширении цокольной части модели.
• Изменение положения зубов с ослабленным пародонтом в состоянии покоя при использовании оттискного материала высокой вязкости.
• Отсутствие возможности контроля точности модели без двойной отливки моделей (два оттиска заливаются одной гипсовой смесью).

Для компенсации искажений, возникающих вследствие вышеуказанных факторов, Польц рекомендовал соблюдать определенный протокол, в соответствии с которым стоматолог отмечает на схеме зубы, удерживающие алюминиевую фольгу в привычной окклюзии. Ниже представлен более простой и точный способ передачи окклюзионных контактов, который предполагает гравирование моделей перед установкой в артикуляторе (рис. 3–5).

Рис. 3. Регистрационный оттиск в привычной окклюзии используется для вертикальной коррекции гипсовых моделей

Рис. 4. Перфорации в области окклюзионных упоров отмечаются на противоположной челюсти

Рис. 5a и 5b. Затем все окклюзионные упоры на противоположной челюсти корригировали легким гравированием, чтобы модели в каждой из отмеченных точек могли удерживать алюминиевую фольгу


УСТАНОВКА МОДЕЛЕЙ В АРТИКУЛЯТОРЕ

В реальной стоматологической практике при протезировании зубов далеко не всегда производится установка моделей в артикуляторе. Даже полурегулируемый артикулятор редко применяется при изготовлении непрямых реставраций вне зависимости от объема протезирования. Однако прогнозируемое создание требуемой окклюзионной схемы требует использования лицевой дуги. Более того, нельзя пренебрегать последовательным и точным выполнением соответствующих манипуляций:

• Без протрузионного регистрационного оттиска практически невозможно правильно установить угол наклона суставного пути к окклюзионной плоскости в артикуляторе, что лишает смысла его использование.
• Разобщающий центральный регистрационный оттиск (с передним накусочным шаблоном) не может применяться без определения шарнирной оси. В противном случае в артикуляторе обязательно возникнут окклюзионные нарушения, для исправления которых потребуется значительная коррекция.
• Регистрационный оттиск в центральной окклюзии, контактирующий с мягкими тканями (резцовый сосочек или верхнечелюстной бугорок), увеличивает высоту окклюзии.
• Регистрационные оттиски с использованием текучих паст хуже прилегают к штампам рабочей модели, чем пластинка розового воска (Beauty Pink) без корригирующего материала.
• Регистрационный оттиск в центральном соотношении нужно проверять на непрепарированных зубах с помощью алюминиевой фольги. Аналогичную проверку следует проводить после установки моделей в артикуляторе.
• Без правильного окклюзионного пришлифовывания (см. выше) установка в артикуляторе производится с увеличением высоты прикуса, что ведет к изготовлению соответствующих реставраций.
• Механизм фиксации центрального положения в артикуляторе следует периодически проверять и регулировать.

После правильной установки моделей в артикуляторе Польц рекомендовал использовать метод, значительно повышающий точность моделирования окклюзионных поверхностей реставраций в динамической окклюзии. Впервые этот метод был представлен Польцем в Инсбруке (Австрия) на конференции для зубных техников.


ДИНАМИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ

Зубной техник должен обращать внимание не только на статические окклюзионные контакты, но и анализировать фасетки истирания на планшетах квадрантов по Польцу (рис. 6–13).

Рис. 6. Окклюзионные упоры на планшете квадрантов по Польцу

Рис. 7a и 7b. В озможные препятствия при латеротрузии (а ) и медиотрузии (b)

Рис. 8. Возможные препятствия при протрузии

Рис. 9. Возможные препятствия при немедленном боковом сдвиге височно-нижнечелюстного сустава или патологической подвижности передних зубов

Рис. 10. В озможные препятствия при ретрузии

Рис. 11. Возможные препятствия при латеротрузии (жевательное движение)

Рис. 12 и 13. После гравирования всех возможных препятствий движениям (рис. 12) наблюдается поразительное сходство с прикусом при сошлифовывании зубов, который со временем становится полностью сбалансированной окклюзией (рис. 13)

Это облегчает понимание признаков истирания на гипсовой модели. Применение такого подхода позволяет правильно моделировать и воспроизводить окклюзионные поверхности зубов, что снижает объем необходимой коррекции готовых реставраций (рис. 14 и 15).

Рис. 14. Несмотря на видимые фасетки истирания на жевательных зубах гипсовой модели, боковое движение нижней челюсти направляется только клыком. Необходима коррекция для уточнения и сравнения с истинной траекторией движения в полости рта

Рис. 15. В данном случае одиночная коронка, изготовленная без коррекции рабочего движения на гипсовой модели (до появления направляющей функции на всех фасетках истирания), также не будет соответствовать динамической окклюзии в полости рта
 

Стоматологи должны понимать, что зубной техник не может установить истинную динамическую окклюзию только по регистрационным оттискам. Для создания правильных с биомеханической точки зрения окклюзионных поверхностей реставраций автор этой статьи вместе с Польцем модифицировали метод функционально обусловленного пути.¹ Этот метод характеризуется гармоничным сочетанием следующих параметров:

• Суставная и мышечная направляющая.
• Изменчивость дистальной направляющей (боковое смещение) и передней направляющей (подвижность передних зубов).
• Индивидуальная смежная изменчивость групповой направляющей между реставрациями с опорой на зубы и имплантаты.
• Увеличение неосевой нагрузки при бруксизме.
• Деформация нижней челюсти при функциональной и парафункциональной активности.
   

ВОЗМОЖНОСТИ ВОСКОВОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

При протезировании зубов, несмотря на стремление к достижению высокого эстетического результата, необходимо учитывать функциональные параметры и создавать оптимальные с точки зрения биомеханики окклюзионные поверхности реставраций. Удовлетворение этих требований способствует долгосрочному функционированию протезов и снижает риск переломов реставраций. Однако следует помнить, что в настоящее время риск скола керамики при использовании каркасов из оксида циркония нельзя исключить. Остается лишь надеяться на совершенствование материалов и методов изготовления цельнокерамических реставраций, чтобы увеличить их прочность до уровня золотых трехчетвертных коронок.

При протезировании с опорой на имплантаты обеспечение требуемого функционального пространства также снижает риск перелома винтов или имплантатов. Нужно помнить, что профессионализм стоматолога и зубного техника и качество их сотрудничества оцениваются по степени и времени адаптации пациента к реставрациям.

Интересно отметить, что государственная политика в области здравоохранения и интересы страховых компаний во многом поддерживают относительно простой и экономичный подход к протезированию. Это отчасти объясняет недостаточное внимание стоматологов и зубных техников к основным принципам статической и динамической окклюзии. Более того, внедрение в стоматологическую практику компьютерных технологий моделирования и изготовления протезов ведет к тому, что многие специалисты перекладывают на машину многие клинические и технические важные решения. Тем не менее, и вчера, и сегодня, и завтра ответственность за результат лечения несут участвующие в нем стоматологи и зубные техники, а не компьютер или станок.


ЛИТЕРАТУРА

1. Lex C. Biomechanischer Transfer. Teamwork J Contin Dent Educ 2001;4:286–291.