Травма нижнего альвеолярного нерва во время установки имплантата: формула защиты пациента и клинициста

Непреднамеренное повреждение нижнего альвеолярного нерва во время установки имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти имеет большое значение не только для пациента и клинициста, но и для самой стоматологической специальности. Для пациента повреждение нижнего альвеолярного нерва может выражаться по-разному – от легкой парестезии до полной анестезии или даже фантомных болей. Для клинициста повреждение нерва, помимо душевных переживаний, зачастую грозит судебным иском. В целом, осложнения подобного рода приводят к потере доверия и уважения к профессии. Данные литературы свидетельствуют о том, что повреждение нерва встречается гораздо чаще, чем может показаться на первый взгляд. Сообщения в литературе о случаях таких осложнений встречаются с большой озабоченностью.^1–4 Страховые компании, предоставляющие страхование врачебной ответственности, отмечают большое количество подобных исков, а также сложность и высокую стоимость защиты интересов врача. Опытные клиницисты, выступающие в роли свидетелей-экспертов (либо на стороне защиты, либо на стороне истца), знают, что подобные судебные разбирательства проводятся слишком часто.

Во избежание травмы нижнего альвеолярного нерва некоторые авторы рекомендуют проведение инфильтрационной анестезии вместо проводниковой, поскольку это позволяет сохранить некоторую чувствительность во время оперативного вмешательства.⁵ Аргументируют это тем, что пациент сможет почувствовать и предупредить о приближении сверла или имплантата к каналу. Для снижения вероятности повреждения нижнего альвеолярного нерва были разработаны компьютерные навигационные системы для препарирования костного ложа в дистальных участках нижней челюсти,⁶ однако эффективность их ограничена. Ряд клиницистов рекомендуют использовать методики, позволяющие избегать контакта с нервом, в частности, установку имплантата под наклоном в дистальных отделах нижней челюсти. Имплантат наклоняют вниз и латерально от кортикальной кости гребня, для того чтобы захватить щечную кортикальную пластину в области нижней границы нижней челюсти. Эта методика получила название «поперечной» установки имплантатов.⁷ Количество возбужденных судебных исков наряду с непрекращающимся поиском оптимальной стратегии, позволяющей избежать повреждения нерва, указывают на широкую распространенность этой заслуживающей самого пристального внимания проблемы.

Повреждение нижнего альвеолярного нерва в ходе установки имплантата может произойти в результате случайной инъекции анестетика в нервный ствол, натяжения подбородочного нерва при отведении лоскута, сдавливания нерва имплантатом или проникновения в канал сверла при формировании ложа для имплантата. Однако наиболее тяжелые повреждения, приводящие к длительному (или постоянному) нарушению чувствительности, наносятся именно сверлами. Большинство практикующих врачей на своем опыте знают, что непреднамеренное проникновение сверла в нижнечелюстной канал происходит достаточно легко. Кортикальная кость гребня оказывает сопротивление сверлу, но как только кончик сверла проникает в губчатую кость, это сопротивление неожиданно исчезает и, при отсутствии контроля над ситуацией, сверло может повредить сосудисто-нервный пучок.

Автор провел исследование с использованием нижних челюстей свежих трупов человека. Преднамеренная пенетрация сверла в канал была произведена под  рентгенологическим контролем, и затем челюсть была зафиксирована, секционирована и окрашена для демонстрации степени повреждения нерва. Как и ожидалось, действие сверла приводило к тяжелому рваному повреждению нерва, что препятствует спонтанной регенерации по сравнению с ровным хирургическим рассечением нерва.

Можно продемонстрировать много примеров из судебно-медицинской практики, но и двух случаев будет достаточно.


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентке был удален первый левый моляр нижней челюсти (Рис. 1а). Сразу же было установлено два имплантата, по одному в каждую из лунок корней удаленного зуба (Рис. 1b).

Рис. 1а. Корни нижнего левого первого моляра до удаления             

Рис. 1b. Имплантат, установленный в лунку сразу после удаления медиального корня, проникает в просвет канала
 

Медиальный имплантат был погружен слишком глубоко, возможно, из-за того, что он был установлен непосредственно после удаления. В таких условиях, вероятно, отсутствовала поддержка со стороны кортикального слоя гребня, которая обычно играет роль ограничителя для более широкой шейки имплантата. В результате у пациентки возникла парестезия в области подбородка и нижней губы, которая сохранилась, несмотря на замену причинного имплантата более коротким.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациенту с левой стороны нижней челюсти был установлен цилиндрический имплантат (Рис. 1с). Имплантат провалился в нижнечелюстной канал, что привело к нарушению чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 1с. Цилиндрический имплантат проходит через нижнечелюстной канал, что приводит к дисфункции нерва

Опыт множества подобных случаев наталкивает на мысль, что, несмотря на знание анатомии и знакомство с публикациями, посвященными проблеме точного определения позиции нижнечелюстного канала,^8,9 стоматологи не учитывают всего многообразия факторов, влияющих на результаты. Например, необходимо понимать, что положение нижнего альвеолярного нерва может варьировать в зависимости от участка челюсти.¹⁰ У некоторых пациентов канал восходит плавно, но достаточно заметно по мере удаления от подбородочного отверстия к язычку (костный выступ в области нижнечелюстного отверстия. – Примеч. ред.). У других пациентов канал поднимается очень круто, а у третьих он провисает, наподобие гирлянды, оставляя достаточно пространства для имплантатов над каналом (Рис. 2а–2с).

a                                                     b                                                             c

Рис. 2. Варианты положения канала нижнего альвеолярного нерва: а – пологая, постепенно восходящая кривая от переднего отдела к дистальному; b – круто восходящий от переднего отдела к дистальному; с – гирляндоподобный канал. Эти варианты влияют на высоту кости, доступной для установки имплантатов


Многие стоматологи полагаются на данные панорамной рентгенографии, однако Serman¹¹ описал ограничения и ошибки этого метода диагностики. Необходимо учитывать разнонаправленность рентгеновских лучей и на щечно-язычное положение канала в челюсти, что может повлиять на изображение кости над каналом и создать иллюзию наличия достаточной для имплантации высоты гребня (Рис. 3а). Кроме того, выраженная асимметрия костного гребня, также может ввести клинициста в заблуждение относительно доступного объема кости (Рис. 3b).

Рис. 3а. Щечно-язычное расположение нижнечелюстного канала оказывает влияние на изображение количества кости, доступной для установки имплантата, на ортопантомограмме. С1 и С2 – местонахождение канала; Н1 и Н2 – высота кости над каналом на рентгенограмме

Рис. 3b. Асимметрия костного гребня влияет на высоту видимой кости, доступной для расположения имплантата над каналом, на рентгенограмме

У некоторых пациентов альвеолярный гребень может быть слишком тонким, что невозможно оценить по ортопантомограмме, на которой высота гребня над каналом будет казаться достаточной для установки имплантата. Однако на практике установка имплантатов может быть или невозможна, или возможна только при проведении дополнительных вмешательств, направленных на увеличение ширины костного гребня. Поэтому следует заранее учитывать возможность наличия такой тонкой «относительно бесполезной» кости. Необходимо определить степень увеличения фактического изображения для используемого ортопантомографа и учитывать ее при расчете максимально допустимой длины имплантата. И, наконец, целесообразно оставлять небольшое пространство (зону безопасности) между верхушкой имплантата (или предшествующего ему сверла) и каналом.

Если Н – это высота очевидно доступной над каналом кости на панорамном снимке, C – высота «бесполезной» кости в области края гребня, S – зона безопасности (в данном примере зона безопасности составляет 2 мм), M – коэффициент увеличения (например, при увеличении на 25 % M будет равняться 5/4) и L – максимально допустимая длина имплантата, то

L = H/M – С – S

Например, если Н составляет 15 мм (при измерении на панорамном снимке), C = 2 мм, S = 2 мм и M = 5/4, то можно установить имплантат длиной 8 мм. Если C = 0, то L может равняться 10 мм.

Необходимо отметить, что в случае наличия большого экзостоза нижней челюсти он может проецироваться на язычную сторону тела нижней челюсти, и его тень будет располагаться сверху на пленке, создавая ошибочное впечатление о доступной высоте кости (Рис. 4). Поэтому стоматологи должны правильно оценивать анатомию костного гребня и быть готовыми к внесению необходимых поправок.

Рис. 4. Расчет максимально допустимой высоты имплантата в дистальном отделе нижней челюсти: Н – высота видимой на рентгенограмме кости, доступной для расположения имплантата над нижнечелюстным каналом; С – высота участка кости гребня, слишком тонкого для установки имплантата; L – максимально допустимая длина имплантата; S – безопасная зона между верхушкой имплантата нижнечелюстным каналом; НЧК – поперечное сечение нижнечелюстного канала; М – коэффициент увеличения ортопантомографа (например, увеличение на 25% означает, что М составляет 5/4

ОБСУЖДЕНИЕ

Schwarz и соавт.¹² заявляют, что «стенки нижнечелюстного канала достаточно часто представлены плотной кортикальной костью, которая при соблюдении осторожности может быть использована для фиксации апикальной части имплантата». Однако следование такой рекомендации является опасным и чревато осложнениями. Фиксация верхушки имплантата в кортикальной кости свода канала рискованна. Могут ли быть предприняты другие меры предосторожности? Некоторое время назад компания Nobel Biocare предлагала металлические ограничители, которые надевались на бор и препятствовали непреднамеренной чрезмерной пенетрации кости. Однако в настоящее время такие ограничители приобрести нельзя. Другая фирма - 3i Implant Innovations Inc выпускает пластмассовые ограничители сверл, предназначенные для тех же целей. Находчивые клиницисты могут сами изготовить собственные ограничители, соответствующие конкретной ситуации, из доступных пластиковых трубок.

Некоторые клиницисты не понимают, насколько легко может произойти случайная перфорация канала сверлом. Многие не знают степени искажения используемых рентгеновских аппаратов. Ряд стоматологов наивно полагают, что использования прозрачного накладного шаблона достаточно для расчета максимально возможной длины имплантата, но шаблон не предоставляет информации о зонах безопасности и не учитывает особенностей анатомического строения гребня. Очевидно, немногие клиницисты используют в своей практике ограничители сверл. Более того, как оказывается, многие даже не знают об их существование.

На основании многолетнего опыта в таких случаях были разработаны следующие рекомендации:

• Убедитесь в том, что вероятность травмы нерва упоминается в форме информированного согласия.
• Внимательно измерьте рентгенограмму.
• Используйте правильный коэффициент увеличения.
• Учитывайте анатомическое строение гребня:

– при наличии узкого гребня необходимо решить, является ли кость бесполезной, или может быть проведено наращивание кости – оцените влияние положения края костного гребня в щечно-язычном направлении на доступное количество кости – определите щечно-язычную позицию нижнечелюстного канала;
– при необходимости проведите компьютерную томографию интересующего участка;
– оставляйте одно - или двухмиллиметровую зону безопасности;
– используйте ограничители сверл;
– убедитесь в наличии поддержки шейки имплантата со стороны кортикального слоя гребня;
– используйте упомянутую в тексте формулу для расчета длины имплантата;
– сохраняйте рентгенограмму и расчеты в карточке пациента в качестве доказательства тщательного планирования лечения пациента.

Перечисленные выше рекомендации предложены в надежде на то, что анализ предыдущих ошибок снизит вероятность их повторения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ellies LG: Altered sensation followingimndibular implant sur gery: A retrospective study. J Prosthet Dent 1992;68:664–671.
2. Ellies LG, Hawker PR: The prevalence of altered sensation associated with implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:674–679.
3. Wismeijer D, van Waas MAT, Venneeren J1JF, Kalk W: Patients’ perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: A prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:254–250.
4. Bartlmg R, Freeman K, Kraut RA: The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1408–1410.
5. Heller Л.А., Shankland WE II: Alternative to the inferior alveolar nerve block anesthesia when placing mandibular dental implants posterior to the mental foramen. J Oral Implantol 2001;27:127–133.
6. Gaggl A, Scmiltes G, Karcher H:P: Navigational precision of drilling tools preventing damage to the mandibular canal. J Craniomaxillotac Surg 2001;29:271–275.
7. Stella JP, Abolenen II: Restoration of the atrophied posterior mandible with transverse alveolar maxillary/mandibular implants. Technical note and case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:873–879.
8. Stella JP, Tharanon W: A precise radiographic method to deter mine the location of the interior alveolar canal in the posterior edentulous mandible: Implications for dental implants. Part 1: Technique. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:15-22.
9. Stella JP, Tharanon W: A precise radiographic method to determine the location of the inferior alveolar canal in the posterior edentulous mandible: Implications for dental implants. Part 2: Clinical application. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:23–29.
10. Anderson LC, Kosinski TF, Mentag PJ: A review of the intraosseous course of the nerves of the mandible. J Oral Implantol 1991;17:394–403.
11. Serman NJ: Pitfalls of panoramic radiology in implant surgery. Ann Dent 1989;48:13–16.
12. Schwarz MS, Rothman SLG, Rhodes ML, Chafetz N: Com puted tomography. Part 1. Preoperative assessment of the mandible for endosseous implant surgery. Int J Oral Max illofac Implants 1987;2:137–141.