Сравнение эффективности однократного и длительного назначения антибиотиков при дентальной имплантации

Установка дентальных имплантатов является рутинным вмешательством в большинстве хирургических клиник. Несмотря на низкую частоту инфекционных осложнений,^1,2 широко используются самые разнообразные схемы антибиотикопрофилактики.

Gynter и соавт.³ в ходе ретроспективного анализа частоты инфекционных осложнений у 279 пациентов, которым установили 698 имплантатов, не выявили статистически достоверных преимуществ назначения антибиотиков. Dent и соавт.⁴ после анализа 2641 имплантата пришли к выводу, что риск неудачи имплантации возрастал в 2–3 раза при отказе от приема антибиотика.

Исходя из принципов антибиотикопрофилактики, неясна продолжительность приема антибактериальных препаратов.⁵ Мнение о длительном назначении антибиотиков, как о непременном условии успешного вмешательства, довольно распространено, хотя и не является научно обоснованным.6,7 Имеющиеся данные подтверждают эффективность однократного введения антибиотика перед операцией.^1,8

Цель данного исследования заключалась в сравнении эффективности двух наиболее часто используемых режимов антибиотикопрофилактики – однократного введения перед операцией и длительного приема.

МАТРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, адентия и желание пациента сотрудничать. Все пациенты подписали форму информированного согласия. Протокол данного исследования был одобрен этическими комитетами университетов Манитоба и Огайо и научными комитетами компаний–производителей имплантатов.

Пациентов исключали из исследования при наличии состоянии, требовавших профилактического назначения антибиотиков (например, подострого бактериального эндокардита). Другими критериями исключения из исследования являлись: лучевая терапия в области вмешательства, нелеченные заболевания полости рта, необходимость увеличения объема кости для установки имплантатов, алкоголизм, наркомания, декомпенсированный сахарный диабет и беременность.

Лечение проводили в двух клинических центрах, неукоснительно соблюдая принятый хирургический протокол. В обеих группах имплантаты устанавливали несколько хирургов. Единственное отличие между группами заключалось в режиме назначения антибиотиков.

Первая группа включала в себя 125 пациентов (58 женщин и 67 мужчин), которым установили 445 имплантатов по двухэтапной методике. Средний возраст пациентов составил 52 года (от 18 до 83 лет). Всем пациентам группы антибиотик вводили только до операции.

Вторая группа состояла из 90 пациентов (46 женщин и 44 мужчины), которым установили 302 имплантата. Средний возраст составил 64,3 года (от 18 до 85 лет). В этой группе пациентов введение антибиотика начинали до операции и продолжали после нее.

Все пациенты (n=215) полоскали рот 0,12% раствором хлоргексидина в течение одной минуты перед операцией. Установку имплантатов проводили под местной анестезией в сопровождении внутривенной седации. При этом внутривенный доступ использовали и для медленного введения антибиотика (1 млн единиц пенициллина G). При аллергии к пенициллину использовали клиндамицин в дозе вводимого также 600 мг внутривенно. Пациентам, которым не проводилась внутривенная седация, назначали эквивалентные дозы Penicillin V per os за 1 час до начала операции.

В ходе вмешательства строго соблюдали принятый протокол хирургического вмешательства. При препарировании ложа имплантатов использовали боры с внутренним охлаждением. Установку имплантатов проводили по двухэтапной методике. После операции все пациенты полоскали рот хлоргексидином дважды в день в течение одной недели.

Пациенты первой группы не принимали антибиотики после операции. Анальгетики назначали при необходимости. Осмотры проводили через одну и две недели после операции, а также перед вторым хирургическим этапом. Во время осмотров оценивали интенсивность болевых ощущений, выраженность отека, гиперемии, наличие гноетечения в области вмешательства.

Во второй группе все пациенты принимали по 300 мг феноксиметилпенициллина перорально четыре раза в день. При аллергии к пенициллину назначали по 150 мг клиндамицина перорально три раза в день в течение семи дней. Анальгетики назначали при необходимости. Осмотры проводили через одну и две недели после вмешательства, а также перед раскрытием имплантатов. Во время осмотров оценивали интенсивность болевых ощущений, выраженность отека, гиперемии, наличие гноетечения в области вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первой группе (125 пациентов, 445 имплантатов) несостоятельность швов произошла у трех пациентов (5 имплантатов), однако признаков воспаления или инфекции не было. У одного пациента развилось минимально выраженное воспаление в области вертикального послабляющего разреза, однако отека и выделений из раны не было. Инфекционных осложнений в области операции не было выявлено ни у одного пациента. В этой группе пациенты не принимали антибиотики, за исключением дозы непосредственно перед операцией. Клиническое и рентгенологическое обследование во время второго этапа имплантации показало, что все имплантаты интегрировались.

Во второй группе (90 пациентов, 302 имплантата) прием антибиотиков назначали перед операцией и продолжали в течение семи дней после нее. Несостоятельность швов была отмечена у трех пациентов (три имплантата), признаки воспаления или инфекции отсутствовали. У двух пациентов развилось воспаление в области хирургического вмешательства, которое, впрочем, не потребовало дополнительного назначения антибиотиков. У одного пациента произошло инфицирование раны, поэтому ему назначили дополнительный курс антибиотикотерапии. Клиническое и рентгенологическое обследование во время второго этапа имплантации показало, что все 302 имплантата интегрировались. Тем не менее, один имплантат пришлось вскоре удалить из-за подвижности вследствие значительной резорбции кости.

Признаками раневой инфекции считали наличие свища или гноетечения в сочетании с болью, отеком, гиперемией и повышением температуры.

Статистическому анализу были подвергнуты 747 имплантатов. При этом использован точный критерий Фишера (при наличии таблицы сопряженности данных 2 х 4), статистически определяемого различия не получено (Р = 0,56). Таким образом, использование антибиотиков в послеоперационном периоде не уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и не увеличивает успех имплантации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Профилактическое использование антибиотиков в стоматологической имплантологии остается противоречивым. Gynther и соавт.³ не выявили статистически достоверных преимуществ назначения антибиотиков. Тем не менее, многие хирурги считают, что профилактическое назначение антибиотиков необходимо для успешной имплантации.^1,2,4 В данном исследовании сравнивали два режима антибиотикопрофилактики. Выяснение необходимости назначения антибиотиков не являлось целью данного исследования.

Двум группам пациентов провели одинаковое лечение, за исключением схемы антибиотикопрофилактики. Хлоргексидин (наиболее часто используемое местное противомикробное средство) использовали в обеих группах.⁹

Беспорядочное использование антибиотиков в современной клинической практике является неприемлемым. Для обеспечения максимальной эффективности профилактического приема антибиотиков необходимо придерживаться основных хирургических принципов. Решение о целесообразности проведения антибиотикопрофилактики следует принимать на основании оценки риска развития инфекционных осложнений. В момент операции концентрация антибиотика в тканях в области вмешательства должна быть достаточно высокой. При однократном введении антибактериального препарата снижается вероятность развития побочных реакций (в том числе аллергии) и появления устойчивых штаммов микроорганизмов.

ВЫВОД

В исследованной популяции пациентов длительное профилактическое использование антибиотиков при дентальной имплантации не имело преимуществ относительно однократного предоперационного введения антибиотика.


ЛИТЕРАТУРА

1. Larsen P. Antibiotic prophylaxis for placement of dental implants [abstract].] Oral Maxillofac Surg 1993;51(suppl 3):194.
2. Adell R, Lekholm U, Brånemark P-l. Surgical procedures. In: Brånemark P-l, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses:Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:211–232.
3. Gynther GW, Kondell PA, Moberg LE, Heimdahl A. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:509–511.
4. Dent CD, Olson JW, Parish SE, Bellome J, Casino AJ, Morris F. The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants up to and including stage II surgery: A study of 2,641 implants. J Oral Maxillofac Surg 1994;55(suppl 5):19–24.
5. Peterson U. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:617–620.
6. Gatell JM, Garcia S, Lozano L, Soriano E, Ramon R, SanMiguel JG. Perioperative cefamandole prophylaxis against infections. J Bone Joint Surg Am 1987;69:1189–1193.
7. Hall JC, Christiansen KJ. Goodman M, et al. Duration of antimi crobial prophylaxis in vascular surgery. Am J Surg 1998;175:87–90.
8. Peterson U. Long-term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants [abstract]. J Oral Maxillofac Surg 1996;(suppl 3):54.
9. Lambert P, Morris HE, Ochi S. The influence of 0,12% chlorhexi-dine digluconate rinses on incidence of infectious complica tions and implant success. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(suppl5):25–30.