Среда, 3 февраля 2016 года
назад к содержанию
Ortho iQ
Выпуск 1, 2006
стр. 12-24

Резорбция корня: обзор литературы

  • Винод Кришан

    MDS
    Доцент ортодонтического отделения стоматологического колледжа Раджас, Вадакканкулф (Тамил Наду, Индия); консультант по ортодонтии стоматологической группы Тривандум (Тривандрум, Керала, Индия).

    другие статьи автора
  • Наружная резорбция корня является одним из наиболее распространенных и наименее предсказуемых осложнений ортодонтического лечения, которое может развиваться как в ходе терапии, так и после нее, во многом влияет на продолжительность лечения и снижает стабильность его результатов. Существуют убедительные доказательства того, что, наряду с другими факторами, приложение ортодонтической силы может приводить к резорбции корней. В 1993 г. Brezniak и Wasserstein1,2 подготовили прекрасный обзор литературы, посвященной этой проблеме. В последнее время были опубликованы результаты многих исследований, посвященных изучению причинно-следственных связей между резорбцией корня и ортодонтическим лечением. Сегодня активно изучаются молекулярные и генетические аспекты этого процесса. Тем не менее, анализируя данные, полученные в ходе исследований, возникает целый ряд вопросов, ответы на которые требуют строгого подхода к выбору публикаций и интерпретации результатов, без чего невозможно разобраться в противоречивых, а подчас и взаимоисключающих точках зрения.


    МЕХАНОТЕРАПИЯ И РЕЗОРБЦИЯ КОРНЕЙ - ПОИСК КОРРЕЛЯЦИИ

    Возможность резорбции корней после ортодонтической механотерапии является установленным фактом. Проводится немало исследований зависимости этого ятрогенного осложнения от выполнения различных лечебных манипуляций, однако полученные результаты достаточно противоречивы. Многие параметры, такие как тип нарушения окклюзии, методы лечения с удалением или сохранением зубов, вид применяемого аппарата (съемный, несъемный или функциональный), особенность осуществленного перемещения зубов и длительность приложения силы, еще больше усложняют методологию исследования. Jarabak и Fizzel, анализируя результаты воздействия силовой системы во время механотерапии, пришли к выводу, что величину силы, наряду с жесткой фиксацией проволочных дуг с брекетами или применением прямоугольной проволоки полного размера в пазах брекетов, можно считать самыми важными факторами, приводящими к процессу резорбции зубов.3

    Два исследования, посвященные определению вероятности резорбции корней относительно различных нарушений окклюзии по классификации Энгля, не выявили каких-либо
    существенных отличий.4,5 Однако Taner и соавт. наблюдали статистически значимую разницу в частоте возникновения резорбции при лечении нарушений окклюзии I класса и II класса 1-го подкласса, причем в последнем случае отмечался более выраженный процесс. Jason и соавт. наблюдали более высокую степень резорбции у пациентов с окклюзионными нарушениями II класса 2-го подкласса, чем при нарушениях I класса, II класса 1 подкласса и III класса. Авторы предположили, что причина заключается в проведении интрузии (вколачивания), необходимой в этих случаях для коррекции глубокого резцового перекрывания по вертикали, а также в избыточном вестибулярном наклоне резцов вокруг медиально-дистальной оси (torque) при коррекции их небного наклона. На основе публикаций можно предположить, что ортодонтическое лечение всех типов окклюзионных нарушений приводит к резорбции корня.8–11

    Авторы провели анализ литературы для определения разницы в степени потенциальной резорбции при лечении с удалением и сохранением зубов. Оказалось, что в обоих случаях существовал риск повреждения корней, хотя при удалении зубов степень этой опасности была выше. До сих пор многие исследователи пытаются выявить статистически значимую разницу между этими группами пациентов. Некоторые авторы отмечали определенное увеличениет частоты резорбции корней после ортодонтического лечения с удалением зубов.4,5,7,14 В своем последнем докладе Sameshima и Sinclair,11 подробно осветили данную проблему и пришли к выводу, что удаление зубов (всех первых и вторых премоляров, резцов нижней челюсти и асимметричных зубов) может способствовать резорбции корней в ходе устранения промежутков. Авторы определили статистически значимую разницу в частоте развития резорбции у пациентов с удаленными и сохраненными зубами, лишь при удалении только верхних первых премоляров разница была несущественной. У пациентов с удаленными зубами самая высокая частота резорбции отмечалась при удалении всех первых премоляров.

    Известно,15 что лечение с применением несъемных аппаратов оказывает более вредное воздействие на корни зубов по сравнению со съемными. Сегодня ученые пытаются определить, какие именно методы лечения несъемными аппаратами – с применением стандартной техники с перпендикулярной фиксацией проволоки относительно оси зуба (edgewise), методики Бега (Begg), методики прямой дуги, биопрогрессивной терапии или метода Спида (Speed) – вызывают максимальную резорбцию. Begg и Harris не смогли выявить статистически значимые различия в частоте или степени резорбции между методикой легкой проволоки по Беггу и техникой с перпендикулярной фиксацией проволоки относительно оси зуба по Твиду (Tweed).10 McNab и соавт. отметили, что при использовании методики Бегга корневая резорбция возникала чаще и была больше выражена.12 Авторы пришли к выводу, что при лечении с удалением зубов, являющимся одним из этапов методики Бегга, частота возникновения резорбции корней была в 3,72 раза выше. Повышение степени резорбции корня при лечении с применением аппарата Бегга было подтверждено и в других публикациях.16–18 L’Abee и Sadernik наблюдали резорбцию на всех трех этапах лечения по методике Бегга, причем на втором этапе резорбция проявлялась в меньшей степени.18 Некоторые авторы полагают, что поступательные цикличные движения в механотерапии могут усиливать резорбцию.19,20 Однако, Mayoral не отмечал повышения частоты развития резорбции корня при лечении аппаратом Бегга и подчеркивал необходимость использования малых сил для снижения вероятности повреждения корней.21 В настоящее время это мнение стоит особняком, однако использование слабых сил для предотвращения повреждения корня представляется интересной темой и требует дальнейшего тщательного изучения. Лечение с применением аппарата Спида дает схожие результаты.

    Сравнение стандартной техники с перпендикулярной фиксацией проволоки относительно оси зуба (edgewise) и методики прямой дуги не позволило получить статистически значимые отличия,7 кроме одного исследования,22 в котором отмечалось усиление резорбции корней центральных резцов в первой группе. Метод биоэффективного лечения, предложенный Viazis, считается более совершенным, поскольку при этом лечении наблюдается меньшая корневая резорбция, чем при использовании методики с перпендикулярной фиксацией проволоки или техники прямой дуги.23 Причина возникновения резорбции при лечении по этим методикам объясняется использованием дуг из прямоугольной проволоки полного размера для более жесткой фиксации. При сравнении секционной механики с механикой непрерывной дуги по методу Александера (Alexander) был отмечен аналогичный риск резорбции.19 Кроме того, были опубликованы сообщения о клинических случаях резорбции корней при использовании других методов ортодонтического лечения, например расширяющими аппаратами,24–27 эластичными кольцами4,28–31 и внеротовыми аппаратами.4,10,29,32,33

    Из всех типов перемещения зубов наиболее часто с резорбцией корней ассоциируют интрузию и вестибулярно-оральный наклон зуба вокруг его медиально-дистальной оси. Это особенно очевидно при изучении случаев окклюзионных нарушений I класса 2-го подкласса и лечения с применением аппарата Бегга. Проведение интрузии на первом этапе и наклона зуба вокруг его медиально-дистальной оси на третьем этапе делают технику Бегга наиболее уязвимой в отношении резорбции.18 Однако, некоторые авторы отмечают отсутствие связи между интрузией и корневой резорбцией,4,14,27,32 противоречит традиционному представлению. Вне всяких сомнений, вестибулярно-оральный наклон зуба вокруг медиально-дистальной оси приводит к резорбции его корня,4,11,34 причем чаще всего случаи резорбция возникала при смещении зуба на 3–4,5 мм.11

    В подавляющем большинстве исследований отмечалась прямая зависимость между продолжительностью ортодонтического лечения и риском развития резорбции корней,2–4,11 и лишь в немногих исследованиях такой связи не было обнаружено.1,2,10 Acar и соавт.35 оценивали степень влияния на характер резорбции разных сил (непрерывных и прерывистых) и наблюдали менее выраженное апикальное сглаживание и меньшие по размеру участки резорбции при воздействии прерывистых сил. Эти результаты согласуются с данными других исследований,36 и подчеркивают целесообразность использования прерывистых сил (в форме эластичной тяги вместо эластичных цепочек) для закрытия промежутков при проведении ортодонтической механотерапии.


    КОРРЕЛЯЦИЯ С ВИДОМ ЗУБОВ

    Большинство авторов считают, что наиболее часто резорбции корней подвергаются верхние резцы. Тем не менее, все еще ведутся споры о том, какие именно резцы – центральные или латеральные – наиболее подвержены этой патологии. Во многих исследованиях отмечается большая уязвимость центральных резцов,4,7,1-0,18,22,37 и только в двух исследованиях отмечается преимущественное поражение боковых резцов.11,19 По степени снижения частоты развития резорбции среди зубов верхней челюсти после резцов располагаются моляры, за которыми следуют клыки. На нижней челюсти наиболее предрасположены к резорбции клыки, за которыми следуют центральные и боковые резцы.11 Эти выводы противоречат результатам другого исследования,7 в котором отмечалось, что резорбция корней центральных и боковых резцов возникает чаще, чем остальных зубов нижней челюсти. Среди зубов боковой группы наиболее подвержены резорбции, как правило, нижние моляры (особенно в области дистального корне резорбция наиболее выражена), за которыми следуют в порядке ослабления процесса резорбции верхние моляры, нижние премоляры, верхние первые премоляры и верхние вторые премоляры.2,10,12 Beck и Harris10 в своей классической статье описали взаимосвязь механотерапии и резорбции дистальных корней моляров. По мнению этих авторов, стабилизирующая опору дуга формирует изгиб на медиальной стороне моляров для открытия прикуса, вызывая, тем самым, давление на дистальные корни этих зубов в их лунках и, таким образом, инициируя процесс резорбции.

    Многие авторы изучали аномалию формы верхушки корня и ее связь резорбцией.10,11,30,38–40 Среди корней с различной формой верхушки (нормальная, затупленная, разъединенная, в форме пипетки, остроконечная и несформированная) наименьшая степень резорбции наблюдалась у корней с затупленной верхушкой,11 а наибольшая – у корней с острой или изогнутой верхушкой.10 Это явление объясняется тем фактом, что давление осевой составляющей ортодонтической силы наиболее выражено в области именно аномальной верхушки корня. Такой эффект приводит к развитию локального ишемического некроза, что обнажает прецементум и цементобласты, приводя к колонизации дентинокластов. По сравнению с нормальной формой корня у корней с разъединенной формой верхушки наблюдается наиболее высокая степень резорбции, затем в порядке убывания следуют корни с верхушкой в форме пипетки и несформированные корни.11 Levander и Malmgren39 отметили, что корни с затупленной верхушкой подвергаются максимальному риску резорбции. Другими словами, при наличии зуба с аномальной верхушкой корня следует регулярно и тщательно следить за его состоянием в течение всего периода лечения на предмет своевременного выявления резорбции.

    Положительная корреляция была обнаружена между резорбцией и длиной корня. Длинные корни больше, чем короткие предрасположены к резорбции вследствие более значительного смещения при осуществлении поворота вокруг медиально-дистальной оси зуба.11,25,30

    Считается, что уплотнение дентина после эндодонтического лечения зубов повышает сопротивляемость зубов процессу резорбции по сравнению с витальными зубами.37,41 Однако эта гипотеза была опровергнута в одном из исследований, в котором не была обнаружена статистически значимая разница между резорбцией корней нормальных зубов и депульпированных зубов.42 Более того, была даже отмечена более выраженная резорбция эндодонтически леченных, чем у интактных зубов.43 Наличие в анамнезе травм30,44-46 и резорбции корней до начала ортодонтического лечения8 увеличивает вероятность развития резорбции после ортодонтического лечения. Horiushi и соавт.,5 как и многие другие ученые, обнаружили связь между близостью кортикальной пластинки и вероятностью резорбции корня. Представленные выше данные указывают на большое значение тщательной диагностики для своевременного выявления всех факторов риска.


    КРИТЕРИИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ САГИТТАЛЬНОГО ИЛИ ВЕРТИКАЛЬНОГО РЕЗЦОВОГО ПЕРЕКРЫВАНИЯ

    Harris и Butler47 отметили прямую зависимость между резорбцией корней и уменьшени-

    Ключевые слова:
    Резорбция корня
    Литературный обзор
    Резорбция корня
    Литературный обзор
    Оригинальная публикация:
    World J Orthod 2005;6:30–40.