Колонка приглашенного редактора. Ортодонтия и ее недостатки

По мере того как обсуждение целей медицины и стоматологии стало привлекать специалистов в области биоэтики и общественной политики, ортодонты должны занять активную позицию в выработке определения миссии собственной специальности. Сегодня от врачей, которых всегда учили выявлять и лечить заболевания, здоровые пациенты требуют выполнения услуг, улучшающих физическое, психологическое и социальное состояние. Это привело к возникновению многих этических вопросов и посеяло сомнения относительно правильного использования ограниченных возможностей современного здравоохранения. С этой точки зрения медицинские услуги должны оказываться в первую очередь тем, кому это необходимо по медицинским показаниям, т.е. по состоянию здоровья. Улучшение состояния или выполнение тех элективных вмешательств, которые в большинстве случаев являются желаемыми, но не необходимыми с медицинской точки зрения, должно стать предметом тщательного критического анализа. Совет по биоэтике, организованный по инициативе Президента США, проанализировал неоднозначность взаимоотношения между лечением и улучшением. В рабочих документах Совета отмечается, что:

• Под лечением следует понимать комплекс мер, направленных на устранение нарушения или дефицита, т.е. на восстановление здоровья нездоровому индивидууму.
• Улучшением называют повышение или дополнение некоторых качеств, возможностей или вариантов активности. Оба определения предполагают наличие, по меньшей мере, общих представлений о норме, которую помогают либо достичь, либо превзойти.

В настоящее время отсутствует общепризнанное универсальное определение здоровья с точки зрения ортодонтии, а также отсутствует четкое разграничение между  необходимым ортодонтическим лечением и желаемым улучшением окклюзии.

Испокон века существует разделение традиционной ортодонтической практики на функциональные и эстетические цели лечения. Никак не удается найти ответ на вопрос: по какой причине пациенты обращаются к ортодонту. Распространено пренебрежительное мнение о том, что пациенты просто хотят выпрямить зубы или обращаются исключительно для улучшения косметических результатов. К своему стыду и с умалением собственного достоинства ортодонты говорят о том, что они стали специалистами по эстетике или косметологами. Действительно, наиболее часто пациенты, обращающиеся к ортодонту, жалуются на «кривые» зубы. Тем не менее, мы живем в обществе, которым движет стремление к самоусовершенствованию. Это касается интеллекта, осанки, телосложения, состояния зубов и лица, атлетического развития и сексуальной активности. Существует большое число технологий, направленных на достижение поставленных задач, к ним относятся образование, применение гормонов, лекарственных средств, хирургические вмешательства, а также стоматологические протезы, аппараты и приспособления. Тело человека сегодня рассматривается в качестве чего-то, что может и должно быть изменено в соответствии с доминирующими социальными стандартами. В большинстве случаев изменения вносят с помощью врачей и стоматологов.

Так в чем же ортодонтия удовлетворяет растущим требованиям в области здравоохранения, направленным не на лечение, а на улучшение? Ортодонтия, по сути своей, способна влиять на твердые и мягкие ткани структур черепно-лицевого комплекса, а значит, может быть одной из ведущих специальностей новой формации. Однако пока ведущие представители нашей специальности будут настаивать на основной задаче ортодонтов в профилактике и лечении нарушений окклюзии, т.е. «заболевания», наша ценность в глазах общества как специалистов, способных улучшить состояние людей, будет снижаться. Мы должны рассматривать концепцию «улучшения» как витрину общего здоровья и включать ее в структуру ортодонтических услуг, которые предоставляем. Если мы станем считать «улучшение» частью здравоохранения в целом, наша специальность продолжит свое развитие, получая экономические и социальные блага. Именно стремление к улучшению внешнего вида приводит пациентов в ортодонтические клиники и позволяет ортодонтам практиковать.

Необходимо отметить, что некоторые достижения в ортодонтической механотерапии уже предлагаются клиентам как более комфортные, более эстетичные и более соответствующие пожеланиям пациентов. Кроме того, сегодняшний пациент с эстетической проблемой потенциально может отказаться от ортодонтического лечения для полноценного исправления зубов и получить требуемое улучшение с помощью терапевтических методов.

Это подтверждает, что мы живем в эру, когда пациенты не только совершенно независимы в своих решениях и действиях, но и активно ищут такого специалиста, который удовлетворит их требованиям, прежде всего с точки зрения улучшения внешнего вида. Помимо большого числа возникающих этических вопросов, желание достижения «ортодонтического идеала» требует решительного пересмотра. Прогресс в области ортодонтии в образовании, исследованиях и лечении сдерживается викторианской концепцией «идеальной окклюзии», которая являлась основной целью ортодонтического лечения. Узкое определение нарушения окклюзии как любого отклонения от воображаемого идеала привело к недостаточному вниманию к методикам, направленным на улучшение состояния. В рамках самой специальности успех ортодонтического лечения, к сожалению, оценивают по соотношению между высотой краевых гребней и фиссурно-бугорковым соотношением, уделяя намного меньше внимания аспекту улучшения состояния, которым мы занимаемся в своей ежедневной практике. До получения данных, подтверждающих модель идеальной окклюзии как биологически оптимальной, механически достижимой и физиологически приемлемой, она останется нереалистичным стандартом, который не подходит для оценки клинических результатов и планирования лечения.

Wendell Wylie много лет назад задал вопрос, который до сих пор занимает мысли ортодонтов: нарушение окклюзии – это болезнь или аномалия развития? Сегодня известно, что приблизительно у 5 % населения ортодонтическое состояние можно классифицировать как патологическое или аномальное. Что же с остальными 95 %? По современному определению состояние более половины из них может быть улучшено благодаря ортодонтической помощи. Такое недопонимание в ортодонтии привело к возникновению терминов и трактовок, которые больше запутывают, чем разъясняют. Итак, зачем же все-таки пациенты обращаются за помощью? Они просто ищут возможности исправления очевидных отклонений от принятых норм. Ортодонты являются не специалистами в области окклюзии или косметики, а проводниками изменений, которые улучшают внешний вид и функцию зубных рядов и лица. Такое представление о специальности позволяет освободить нас из смирительной рубашки идеальной окклюзии.

Пластические хирурги лечат самых разных пациентов: от ожоговых (эстетика и функция) до тех, кто желает косметических изменений мягких тканей. Однако, в отличие от ортодонтов, пластические хирурги не занимаются самобичеванием и не чувствуют вины за свою работу. Кроме того, не вызывает никакой озабоченности тот факт, что большинство выполняемых ими манипуляций являются элективными, т.е. не имеют медицинской необходимости. Наоборот, заявляя об элективном характере косметической хирургии, пластические хирурги исключают участие третьих лиц в оплате услуг, а значит, не возникает разговоров о возможности или необходимости возмещения затрат (например, со стороны страховых компаний или фондов). При планировании лечения пластические хирурги не используют подхода «всё или ничего», они также избегают использования термина «идеальный» в отношении эстетических параметров. Ортодонты стремятся к тому, чтобы ортодонтическое лечение попадало под покрытие страховых программ, однако, как говорится, нельзя и рыбку съесть, и ног не замочить. Пластические хирурги избрали более мудрый способ, четко разделив услуги на элективные и медицински необходимые.

Будущее ортодонтической специальности зависит от нашей способности изменить парадигму и дать новое определение нашей миссии. Известно, что задержка развития железнодорожного транспорта в США была связана с неправильностью понимания его миссии. Руководители железных дорог рассматривали их в основном в качестве средства транспортирования пассажиров, а не грузов, в результате чего железнодорожный транспорт быстро утратил свою доминирующую роль в обеих областях. Похожим образом многие ортодонты считают, что занимаются выравниванием зубных рядов, а не улучшением внешнего вида пациентов. Если согласиться с тем, что ортодонтическая
помощь включает в себя не только лечение, но и улучшение, то мы, ортодонты, сможем увеличить число пациентов за счет тех, кто обращается за альтернативой традиционному «полному» ортодонтическому лечению.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. The President’s Council on Bioethics. Staff Working Paper: Distinguishing Therapy and Enhancement. Available at: http://www.bioethics.gov/background/workpaper7.html. Accessed 12 January 2006.
2. Wylie, W. Malocclusion–Malady or Malformation? Angle Orthod 1949;19:3–11.